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Longevidade

Práticas e atitudes para uma vida longa e saudável

Nem sempre a intubação é a melhor opção para idosos; apenas 31% sobrevivem

David Plunkert/The New York Times
Um terço dos pacientes acima dos 65 anos morre no hospital, apesar do procedimento Imagem: David Plunkert/The New York Times

Paula Span

Do New York Times

29/06/2018 15h01

No início deste ano, uma ambulância levou um homem de 80 anos para o pronto-socorro do Brigham and Women's Hospital, em Boston. Ele tinha câncer de pulmão metastático, e sua família havia providenciado cuidados paliativos em casa.

Quando ele começou a ficar sonolento e a lutar para respirar, seu filho ligou chorando para a emergência. "Assim que os vi, o filho disse: 'Coloque-o em uma máquina de respiração'", lembrou-se o doutor Kei Ouchi, médico da emergência e pesquisador do hospital.

Esses pacientes sabem que estão perto da morte. Com suas famílias, foram instruídos de que os sintomas mais angustiantes, como falta de ar, podem ser aliviados em casa. Mas o filho continuou insistindo: "Por que você não pode colocá-lo em uma máquina de respiração?"

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Ouchi, principal autor de um novo estudo sobre como as pessoas mais velhas ficam depois da intubação no pronto-socorro, sabia que não era uma decisão tão simples. “Eu entrei na medicina de emergência pensando que estaria salvando vidas. Costumava ficar muito satisfeito ao colocar pacientes em um respirador", disse em uma entrevista.

Mas ele começou a perceber que, embora a intubação seja realmente um procedimento que salva vidas, a maioria dos pacientes mais velhos chega ao pronto-socorro com doenças sérias. "Eles às vezes têm valores e preferências que vão além de apenas prolongar suas vidas", explicou.

Com frequência, Ouchi via as pessoas que havia intubado dias depois, ainda no hospital, bastante doentes, até mesmo indiferentes. "Muitas vezes, uma filha dizia sobre a mãe: 'Ela nunca teria desejado isso'."

Como todos os médicos de emergência, ele foi treinado para realizar o procedimento --sedar o paciente, colocar um tubo de plástico na garganta e depois prendê-lo a um ventilador que respirasse por ele. No entanto, explicou: "Nunca fui treinado para conversar com pacientes ou com suas famílias sobre o que isso significa".

Seu estudo, publicado no Journal of the American Geriatrics Society, revela mais sobre a questão. Ao analisar 35 mil intubações de adultos com mais de 65 anos, a partir de dados coletados em 262 hospitais entre 2008 e 2015, Ouchi e seus colegas descobriram que um terço deles morre no hospital apesar do procedimento (também chamado de "ventilação mecânica").

Ainda mais importante para os pacientes idosos --que muitas vezes declaram que preferiam morrer a passar suas vidas em asilos-- são as estatísticas de alta. Apenas um quarto dos pacientes intubados volta para casa depois dessa estadia no hospital. A maioria dos sobreviventes, 63%, vai para outro local, como casas de saúde. O estudo não explica se eles enfrentam estadias curtas de reabilitação ou se se tornam residentes permanentes.

Mas documenta o papel crucial que a idade desempenha. Após a intubação, 31% dos pacientes com idades entre 65 e 74 anos sobrevivem à hospitalização e voltam para casa. Para as pessoas de 80 a 84 anos, porém, esse número cai para 19%, e para aqueles com mais de 90 anos, ele diminui para 14%. Ao mesmo tempo, a taxa de mortalidade sobe acentuadamente, de 29% nos mais jovens para 50% no grupo mais velho.

Todos os pacientes intubados ficam na ala de cuidados intensivos, e a maioria permanece sedada porque o procedimento é desconfortável. Se estivessem conscientes, poderiam tentar retirar os tubos ou o soro que administra nutrição e medicamentos. E nem conseguem falar.

A intubação "não é um passeio no parque", disse Ouchi. "É um evento significativo para adultos mais velhos. Pode realmente mudar sua vida se você sobreviver."

Um estudo realizado na Universidade de Yale, em 2015, que acompanhou adultos mais velhos antes e depois de uma internação na UTI (com idade média de 83 anos), confirmou o que muitos geriatras já entenderam. Dependendo do estado dos pacientes antes de uma doença grave, eles provavelmente verão um declínio em sua saúde ou morrerão dentro de um ano.

Aqueles que foram submetidos à intubação tiveram mais do que o dobro do risco de mortalidade em comparação com outros pacientes na UTI. "Na maioria das vezes, a pessoa não melhora", afirmou Ouchi. Embora os resultados permaneçam difíceis de prever, "com frequência, há uma piora".

“Bipap” pode ser uma opção alternativa

A previsão é que as taxas de intubação aumentem. No entanto, o mesmo deve acontecer com o uso de alternativas conhecidas como "ventilação não invasiva" --principalmente o dispositivo "bipap", abreviação de pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis (bipap é a sigla em inglês para "bi-level positive airway pressure").

Uma máscara ajustada sobre o nariz e a boca ajuda pacientes com certas condições a respirar quase tão bem quanto a intubação. A diferença é que eles permanecem conscientes e podem ter a máscara removida brevemente para um gole de água ou uma conversa curta.

Quando pesquisadores da Clínica Mayo realizaram uma análise da técnica, revisando 27 estudos de ventilação não invasiva em pacientes que não deviam ser intubados ou que estavam apenas sob cuidados paliativos, descobriram que a maioria sobreviveu à alta. Muitos deles, tratados em alas hospitalares comuns, conseguiram evitar os cuidados intensivos.

"Há casos em que a ventilação não invasiva é comparável ou mesmo superior à ventilação mecânica", diz Douglas White, médico de cuidados intensivos e especialista em ética da Escola de Medicina da Universidade de Pittsburgh.

Ouchi, por exemplo, explicou ao filho desesperado de seu paciente que a intubação frustraria o desejo do pai de conseguir se comunicar. O paciente, capaz de enxergar apesar de não conseguir dizer muito, morreu quatro dias depois em um quarto de hospital usando o bipap e morfina para reduzir sua "necessidade de ar".

A maioria dos pacientes na revisão da Mayo também morreu em um ano. Mas o bipap pode ser uma opção temporária que dá às famílias e aos médicos tempo para decidirem juntos se devem intubar um paciente idoso e doente, que naquele momento provavelmente não é capaz de resolver por quais procedimentos vai passar.

Afinal, o ambiente do pronto-socorro dificilmente encoraja discussões ponderadas sobre os prognósticos e os desejos dos pacientes. Essas podem se tornar conversas difíceis de qualquer maneira, como demonstrou a pesquisa anterior de White.

Familiares devem entrar em acordo

Um estudo seu feito em 2016 mostrou que, quando os médicos e as pessoas que estão tomando as decisões têm expectativas muito diferentes sobre as chances de recuperação de um paciente em estado grave, isso não se deve apenas ao fato de os membros da família não conseguirem entender o que o médico explicou.

"Outras coisas atrapalham na hora de tomar as decisões corretas", apontou White. "Muito disso tem a ver com fatores psicológicos e emocionais" --como um "viés de otimismo" ("A maioria das pessoas com essa condição morrerá, mas minha mãe não.") ou um "otimismo performativo" ("Se mantivermos a esperança, nossa mãe ficará melhor.").

Em seu estudo mais recente, ele e seus colegas experimentaram um programa de apoio para famílias com parentes em UTI, quase todos intubados. Quando uma enfermeira especialmente treinada aparecia todos os dias para verificar o desenvolvimento do paciente e responder às perguntas, as famílias avaliavam melhor as comunicações e se sentiam mais satisfeitas com o cuidado de seus entes queridos.

O sistema de saúde do Centro Médico da Universidade de Pittsburgh começou a adotar o programa em seus 40 leitos de UTI. Discutir de que maneira uma pessoa mais velha quer ser tratada, no entanto, continua sendo uma conversa --provavelmente uma série de conversas-- que ocorre de maneira muito mais tranquila antes de uma crise.

A intubação, por exemplo, é muitas vezes algo que um médico pode prever. Pacientes mais velhos que têm condições cardiorrespiratórias (enfisema, câncer de pulmão e insuficiência cardíaca), que são propensos à pneumonia ou que entraram nos últimos estágios da doença de Alzheimer ou de Parkinson podem estar se aproximando dessa encruzilhada.

Quando essa hora chega, Michael Wilson, médico de cuidados intensivos da Clínica Mayo, opta por uma abordagem particularmente humana. Como descreveu recentemente no JAMA Internal Medicine, antes de inserir o tubo, o médico explica ao paciente e à família que ele e a equipe vão fazer tudo o que puderem, mas que as pessoas nessa circunstância podem morrer.

"Mais tarde, você pode acordar e ficar bem", ele diz ao paciente. "Ou esta talvez seja a última oportunidade para se comunicar com sua família", porque os pacientes intubados não são capazes de falar.

Como o procedimento da intubação geralmente leva alguns minutos, o médico incentiva as pessoas a gastá-los compartilhando palavras de conforto, confiança e afeição. Sem essa pausa, parece que "roubei as últimas palavras dos pacientes", disse.

Seu artigo chamou a atenção de médicos de cuidados intensivos em todo o mundo. Wilson usou essa abordagem cerca de 50 vezes na UTI, e por isso aprendeu o que pacientes e familiares, dada essa oportunidade, falam uns aos outros. "É quase sempre 'eu te amo' ou 'espero que você fique bem'."

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