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O que pode ser?

A partir do sintoma, as possíveis doenças

Linfoma: gânglios inchados, perda de peso e fadiga são sinais da doença

Camila Rosa/VivaBem
O linfoma ainda não tem suas causas conhecidas e pode gerar febre, fadiga, aumento dos gânglios linfáticos e outros sintomas Imagem: Camila Rosa/VivaBem

Tatiana Pronin

Colaboração para o UOL VivaBem

27/11/2018 04h00

O linfoma é um câncer que tem origem nos linfócitos, células responsáveis por defender o organismo

O linfoma é um tipo de câncer que afeta o sistema linfático. Ele tem origem nos linfócitos, um tipo de glóbulo branco que possui como função proteger nosso organismo contra invasores. Por afetar uma célula do sangue, é considerado um câncer hematológico, assim como as leucemias e o mieloma múltiplo.

Antes de mais nada, é bom saber que linfoma não é apenas uma doença, mas várias. "Costumo dizer que esse tipo de câncer tem nome e sobrenome, e é um sobrenome comprido, pois há várias subdivisões", comenta a hematologista Talita Bueno, do setor de oncologia clínica do A.C. Camargo Cancer Center. Cada um deles tem características e prognósticos diferentes. 

Há o linfoma (ou doença) de Hodgkin e o linfoma não Hodgkin, que são grupos de doenças bem diferentes entre si, e cada um deles ainda engloba diversos subtipos, o que envolve, ao todo, mais de 50, segundo especialistas.

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Para se ter uma ideia da heterogeneidade, a doença de Hodgkin (que leva o nome do médico britânico Thomas Hodgkin, que a descreveu em 1832), até pouco tempo nem era considerada câncer. Os médicos achavam que se tratava de um quadro inflamatório ou infeccioso, caracterizado pela presença de células grandes (chamadas de Reed-Sternberg) no linfonodo. Quando elas não aparecem na biópsia, significa que a pessoa tem um linfoma não Hodgkin.

Prevalência

O linfoma de Hodgkin é o menos frequente entre os dois grandes grupos. Ele pode acometer indivíduos de qualquer idade, porém é mais comum em adultos jovens. É o 14º tipo de neoplasia mais frequente no sexo masculino; e o 17º tipo no feminino. De acordo com estimativas do Instituto Nacional de Câncer (Inca) para 2018, são 2.530 novos casos ao ano, sendo 1.480 em homens e 1.050 em mulheres. Em 2015 foram registradas 561 mortes em decorrência da doença.

Já o linfoma não Hodgkin é a forma mais comum de câncer linfático, e também a que mais afeta crianças e adolescentes. Para ambos os sexos, é a 11ª neoplasia mais frequente. As estimativas do Inca são de 10.180 novos casos ao ano, sendo 5.370 em homens e 4.810 em mulheres. Em 2015 levou 4.394 pacientes à morte. O instituto informa que os casos de linfoma não Hodgkin duplicaram nos últimos 25 anos, especialmente entre indivíduos com mais de 60 anos. Esse crescimento também é observado em outros países e a justificativa ainda é desconhecida. 

Como funciona o sistema linfático

Essa rede, que trabalha de maneira coordenada com a circulação do sangue, é composta por ductos, capilares, tecidos e vasos linfáticos, além dos seguintes órgãos: timo, medula óssea, linfonodos --também chamados de gânglios ou nódulos linfáticos --, baço, tonsilas palatinas (amígdalas) e tonsila faríngea. Há tecido linfoide no estômago e no intestino, assim como em vários outros órgãos. O fluido amarelo-esbranquiçado que corre pelos vasos linfáticos é chamado de linfa.

"O excesso de líquido no sangue é absorvido pelos capilares, passa pelos vasos linfáticos, é filtrado nos linfonodos e retorna ao sistema sanguíneo", descreve Erika Midori, onco-hematologista da Abrale (Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia) e do Icesp (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo). Além de regular o acúmulo de água e outras substâncias no corpo, o sistema linfático é fundamental para manter a imunidade

Onde o câncer surge

Existem três tipos diferentes de linfócitos: 

- Os linfócitos B produzem anticorpos, proteínas usadas pelo sistema imunológico para identificar e neutralizar inimigos como bactérias, vírus ou células tumorais;
- Os linfócitos T exercem diversas funções, como a de auxiliar os linfócitos B na produção de anticorpos;
- As células NK (de "natural killer", ou "exterminadoras naturais") atacam as células infectadas por vírus sem precisar dos anticorpos ou de outro intermediário.

O linfoma surge quando qualquer uma desses linfócitos sofre uma transformação maligna, ou seja, uma alteração em seu DNA faz com que se torne uma célula cancerígena, que se prolifera descontroladamente. Como isso pode acontecer em diferentes estágios de maturação dos linfócitos e em locais distintos, os linfomas têm características muito variadas. 

Sintomas

  • Aumento dos gânglios linfáticos sem dor (nódulos que geralmente são notados na região do pescoço, virilhas ou axilas);
  • Febre;
  • Fadiga;
  • Suor noturno;
  • Perda de peso sem razão aparente;
  • Tosse, falta de ar e dor na região do tórax (quando a doença afeta gânglios nessa região);
  • Aumento de volume no tórax e abdome;
  • Aumento do baço (esplenomegalia);
  • Coceiras na pele (prurido);
  • Erupções avermelhadas na pele;
  • Dores de cabeça, confusão mental, problemas de visão e paralisia de músculos faciais podem surgir em casos menos comuns, quando o linfoma afeta o cérebro ou sistema nervoso.

É importante lembrar que os gânglios linfáticos podem inchar sempre que há algum processo infeccioso no corpo (as populares ínguas). Em geral os nódulos também ficam quentes e dolorosos, mas logo regridem quando a infecção é vencida. No caso dos linfomas, esses "caroços" não diminuem e, quase sempre, são indolores

No linfoma de Hodgkin muitas vezes o quadro inicial confunde-se com o de uma infeção. "A persistência de um gânglio após um suposto quadro de infecção pode chamar atenção", diz Midori. O local mais comum é o pescoço (60% a 80% dos pacientes). Em segundo lugar, a região axilar (10% a 20%) e por último a região inguinal (de 6% a 12%). No linfoma não Hodgkin os gânglios podem crescer de maneira rápida, demonstrando um quadro agressivo da doença.

Fatores de risco

- Idade: os linfomas têm dois picos de acometimento, sendo que alguns são diagnosticados mais em adolescentes ou adultos jovens, e outros (a maioria) a partir dos 55 anos;

- Sexo: de maneira geral os linfomas Hodgkin e não Hodgkin são um pouco mais frequentes em homens que em mulheres;

- Histórico familiar: ser filho ou ter um irmão com linfoma de Hodgkin pode aumentar o risco de ter a doença, mas a maioria dos pacientes não tem histórico na família; esta não é uma doença para a qual se conheça alguma mutação herdada;

- Vírus e bactérias: a infecção por certos tipos de vírus pode aumentar o risco de alguns tipos de linfoma; é o caso do vírus de Epstein-Barr (causador da mononucleose, ou "doença do beijo"), do HIV (causador da Aids) e do HTLV (vírus linfotrópico da célula humana, transmitido pelo sexo ou pelo sangue). A bactéria Helicobacter pylori (causadora da úlcera) também pode levar a um subtipo de linfoma não Hodgkin.

- Imunodeficiências e imunossupressores: além do HIV, algumas síndromes congênitas que afetam a imunidade, bem como o uso de medicamentos para evitar a rejeição a transplantes são associados a uma tendência maior de ter linfomas;

- Doenças autoimunes: algumas condições, como artrite reumatoide, lúpus eritematoso e doença celíaca podem fazer com que os linfócitos se proliferem além do normal, aumentando o risco de linfomas;

- Exposição à radiação: pacientes tratados com radioterapia para combater outros cânceres podem ter risco aumentado de linfoma não Hodgkin

- Exposição ocupacional: o contato prolongado com certos produtos químicos, como benzeno, herbicidas e pesticidas, já foi associado ao risco de linfomas; 

Tipos e subtipos

Linfoma de Hodgkin

As células cancerígenas são as chamadas células de Reed-Sternberg, que geralmente são um tipo anormal de linfócito B. A doença pode começar em qualquer local do corpo, mais frequentemente nos gânglios linfáticos presentes no tórax, pescoço e axilas. Há quatro subtipos do linfoma de Hodgkin clássico:

Esclerose nodular O mais comum (cerca de 60% a 80% dos casos) e ocorre principalmente em pessoas mais jovens;

Celularidade mista Representa de 15% a 30% dos casos, e é mais frequente em adultos mais velhos;

Rico em linfócitos Responsável por cerca de 5%, geralmente ocorre na metade superior do corpo;

Depleção linfocitária Forma menos comum (cerca de 1% dos casos) e também mais agressiva, afeta mais pessoas idosas e costuma ser diagnosticado em fases mais avançadas;

Nodular de predomínio linfocitário Representa 5% dos casos e conta com uma variação da células de Reed-Sternberg que se parecem com pipocas.

Linfoma Não Hodgkin

A doença costuma ser classificada de acordo com o tipo de célula afetada (linfócitos B, T ou células "Natural Killer". Os linfomas mais prevalentes são os de células B. Esse câncer também pode ser classificado de acordo com a rapidez com que se prolifera. Existem mais de 40 subtipos descritos, mas os mais comuns são: 

- Linfoma de zona marginal extranodal do tipo MALT É um dos mais comuns e tem origem fora dos gânglios linfáticos. Tende a aparecer no estômago e tem relação com o vírus H.pylori, causador da úlcera; também pode surgir no pulmão, na tireoide, nas glândulas salivares e em volta do olho. É mais comum por volta dos 60 anos;

- Linfoma de zona marginal nodal Mais raro e mais comum em mulheres mais velhas. Costuma ficar restrito aos gânglios linfáticos, mas pode atingir a medula óssea;

- Linfoma folicular Mais comum na faixa dos 60 anos, respondem bem ao tratamento, mas dificilmente são curados. Uma parte dos casos pode evoluir para outro tipo de linfoma;

- Linfoma de células do manto Representa cerca de 5% dos casos e atinge gânglios linfáticos, medula e baço. Mais frequente em homens na faixa dos 60 anos, costuma ser de difícil tratamento, apesar de ter havido avanços recentes;

- Linfoma difuso de grandes células B O mais comum dos linfomas não Hodgkin (cerca de 30% dos casos), pode surgir em qualquer idade, mas com maior frequência ocorre em pessoas com mais idade. Começa como uma massa que cresce rápido em órgãos como intestino, ossos, cérebro, medula ou gânglio linfático, mas reage bem ao tratamento;

- Linfoma mediastinal de grandes células Subtipo do anterior, afeta principalmente mulheres na faixa dos 30 anos. Começa na cavidade central do tórax e pode causar problemas respiratórios. Responde bem ao tratamento, apesar de crescer rápido;

- Linfoma anaplásico de grandes células Mais frequente em jovens, inclusive crianças. Começa nos gânglios linfáticos e pode atingir a pele. Tem crescimento rápido, mas pode ser curado com quimioterapia agressiva;

- Linfoma de Burkitt 90% dos casos são em homens na faixa dos 30 anos. Apesar de ter progressão muito rápida, pode ser curado com quimioterapia agressiva;

- Linfoma linfocítico de pequenas células e linfoma linfocítico crônico Têm em comum a presença de células chamadas de linfócitos pequenos (também presente na leucemia linfoide crônica). Ambas são tratadas da mesma forma, com bons resultados;

- Leucemia das células pilosas Em alguns casos, esse tipo de leucemia pode ser um linfoma. É mais comum em homens acima dos 50 anos, e geralmente localizado na medula, baço ou sangue;

- Linfoma de célula T linfoblástico Em alguns casos, também pode ser considerado uma leucemia, a depender do quanto a medula óssea está envolvida;

Linfoma de célula T cutâneo Surge na pele e costuma causar muita coceira;

Linfoma de células T adultas Causado pela infecção do vírus HTLV-1, também pode causar lesões na pele, além de problemas ósseos;

- Linfoma de células T angioimunoblástico Acomete linfonodos, baço ou fígado, e pode causar erupções na pele;

- Linfoma extranodal de células "natural killer"/célula T  nasal Bastante raro, pode atingir as vias aéreas, como boca e garganta;

- Linfoma de células T associado a enteropatia A doença, causada pela intolerância ao glúten, pode vir a se tornar um linfoma, que normalmente invade as paredes dos intestinos;

- Linfoma periférico de células T inespecífico Representa mais da metade dos linfomas de células T e grande parte dos pacientes estão na faixa dos 60 anos de idade;

- Linfoma primário do sistema nervoso central Geralmente envolve o cérebro ou tecidos em volta do olho; é raro e mais comum em pacientes com HIV.

Diagnóstico

Após a avaliação clínica, o médico solicita a remoção cirúrgica do nódulo linfático acometido para análise laboratorial. "Sempre que possível, a biópsia deve ser feita com a excisão completa do gânglio", explica a médica hematologista Isabela de Assis Siqueira, do Hospital de Amor, em Barretos (SP). "Além do anatomopatológico, faz-se necessário o estudo imuno-histoquímico ou imunofenotipagem, para avaliar expressão de proteínas na superfície celular, para melhor classificação do subtipo do linfoma", acrescenta.

Após diagnóstico, é necessário realizar o estadiamento, ou seja, avaliar localização, extensão e acometimento de órgãos pela doença. Para isso, realiza-se, em geral, exames de imagem como tomografias de pescoço, tórax e abdome total e biópsia de medula óssea. "Hoje em dia, faz-se predileção pela tomografia por emissão de pósitrons (PETCT), por avaliar o metabolismo celular, tendo maior sensibilidade na detecção de doença", diz a hematologista. Para determinados subtipos, ainda podem ser necessários outros exames, como ressonância magnética de sistema nervoso central, endoscopia e/ou colonoscopia.

Existem exames específicos, como citogenética e FISH (hibridização fluorescente in situ), usados para detectar e localizar a presença ou a ausência de determinadas mutações, o que pode ajudar na escolha do tratamento. Além disso, hemograma, sorologias para determinados vírus, avaliação de função hepática, renal e cardíaca também costumam ser solicitados.

Estadiamento

Para linfoma de Hodgkin:

Estágio I (ou estágio inicial) O linfoma é encontrado em apenas uma área de um gânglio linfático ou em apenas uma área de um órgão do sistema linfático (I); ou o  linfoma é encontrado em apenas uma área de um único órgão do sistema linfático (IE).

Estágio II (ou doença localmente avançada) O linfoma está em dois ou mais grupos de gânglios linfáticos do mesmo lado (acima ou abaixo) do diafragma; ou o linfoma é encontrado em um grupo de linfonodos e numa área ou órgão próximos (IIE).

Estágio III (ou doença avançada) O linfoma é encontrado nas áreas de gânglios linfáticos acima e abaixo do diafragma; ou o linfoma está nos gânglios linfáticos acima do diafragma e no baço.

Estágio IV (ou doença disseminada) O linfoma se encontra fora dos gânglios linfáticos em um ou mais órgãos e pode ter atingido os gânglios linfáticos próximos a esses órgãos; ou o linfoma está em um órgão fora dos gânglios linfáticos e se espalhou para órgãos distantes; ou o linfoma está presente no pulmão, no fígado ou na medula ou líquido e não atingiu esses órgãos a partir de áreas próximas. 

Para linfoma não Hodgkin

Estágio I O linfoma é encontrado em apenas uma área de um gânglio linfático ou em apenas uma área de um órgão do sistema linfático (I); ou linfoma é encontrado em apenas uma área de um único órgão fora sistema linfático (IE).

Estágio II O linfoma está em dois ou mais grupos de gânglios linfáticos do mesmo lado (acima ou abaixo) do diafragma. Isso pode incluir gânglios linfáticos das axilas e pescoço, mas não a combinação de gânglios aumentados nas axilas e virilha; ou o linfoma é encontrado em um grupo de linfonodos e atingiu um órgão próximo (IIE). Pode também ter atingido outros grupos de gânglios linfáticos do mesmo lado do diafragma.

Estágio III O linfoma é encontrado nas áreas de gânglios linfáticos acima e abaixo do diafragma; ou
O linfoma pode ter alcançado área ou órgão ao lado dos gânglios linfáticos (IIIE), o baço (IIIS) ou os dois (IIISE).

Estágio IV O linfoma se disseminou para um órgão que não pertence ao sistema linfático e não está perto do gânglio linfático; ou o linfoma se espalhou para a medula, a pleura, o fígado ou o cérebro.

Doença volumosa São os tumores no tórax que ocupam pelo menos 1/3 da largura da caixa torácica ou têm mais de 10 cm de diâmetro. É indicada pela letra X.

Tratamento

Por se tratar de uma doença muito heterogênea, a escolha depende de diversos fatores, como o tipo de linfoma, seu estágio, idade e estado de saúde do paciente.

Quimioterapia: costuma ser o tratamento padrão para linfomas Hodgkin e não Hodgkin. Há mais de 15 medicamentos possíveis e a administração é feita em ciclos, com períodos de descanso. Como células saudáveis também acabam sendo atingidas, são frequentes efeitos colaterais como enjoo, diarreia, obstipação, alteração no paladar, boca seca, feridas na boca e queda na imunidade.

Terapias de suporte: para controlar possíveis infecções que apareçam durante o tratamento do câncer, ou que até sejam a causa do linfoma, pode ser necessário o uso de diferentes remédios, como antivirais, antibióticos, antifúngicos, corticoides etc. 

Radioterapia: o uso de radiação ionizante para destruir ou inibir o crescimento de células anormais pode ser indicado em alguns tipos de linfoma como complemento à quimioterapia, ou para alívio de sintomas, mas raramente isoladamente. Entre os efeitos colaterais são comuns problemas na pele, como ressecamento, coceira, bolhas ou descamação.

Imunoterapia: o uso de substâncias que ajudam o sistema imunológico a reconhecer a célula cancerígena e destruí-la é indicado em alguns casos de linfoma. O arsenal envolve anticorpos monoclonais (sintetizados em laboratório) com alvos específicos (terapia-alvo), como o antígeno CD20 ou o CD30. Administrados por via intravenosa, podem causar efeitos colaterais como coceira e náuseas, e costumam ser associados à quimioterapia. "Em geral não estão disponíveis no SUS imunoterapias de resgate para doenças refratárias/recaídas", informa a médica Isabela de Assis Siqueira. 

Transplante de medula óssea: é uma importante alternativa, mas somente indicada quando o paciente não responde aos tratamentos iniciais. Pode ser autólogo (as células-tronco são retiradas do próprio paciente, tratadas e reinfundidas) caso a medula óssea não tenha sido afetada. 

Cura e recidiva

Os linfomas são doenças com alta taxa de cura, variando conforme tipo, estádio e idade do paciente.

A taxa de sobrevida média em 5 anos para linfoma não Hodgkin é de 71%, já para os linfomas de Hodgkin a sobrevida média é superior a 85%.

Para os linfomas Hodgkin, há de 20% a 30% de chance de refratariedade/recaída após primeira linha de tratamento. Já para o não Hodgkin, a taxa de resposta/recaída varia conforme subtipo da doença.
 
Como se ajudar durante o tratamento

É muito importante que o paciente entenda a doença, o tratamento e os efeitos colaterais, por isso é essencial contar com uma boa equipe multidisciplinar e o suporte da família para ajudar a assimilar as informações. O uso de cateter para infusão de medicamentosa demanda determinados cuidados de higiene e consultas periódicas com a equipe de enfermagem.

O suporte psicológico é fundamental para lidar com a ansiedade causada pelo câncer, a orientação de um nutricionista é essencial para que a quimioterapia funcione bem. Como o tratamento pode abalar a imunidade, é preciso ficar atento a sintomas como febre ou alterações urinárias e intestinais e procurar o serviço médico o quanto antes. Também é necessário aumentar o cuidado com higiene pessoal e dos alimentos, bem como evitar contato com pessoas doentes e aglomerações. A prática de exercícios leves também pode ajudar os pacientes, inclusive psicologicamente, desde que feitos com orientação médica. Mulheres em idade fértil devem utilizar métodos contraceptivos durante o tratamento.

Como ajudar um familiar em tratamento?

Este é um momento que exigirá muita dedicação, tanto de quem está doente como de amigos e familiares. Ter alguém para dividir receios e expectativas, fazer companhia no hospital, ajudar com as refeições e o trabalho doméstico, assimilar todas as recomendações da equipe e incentivar um estilo de vida saudável é algo que pode ajudar muito. 

É possível falar em prevenção do linfoma?

Não. Ainda não se sabe realmente o que provoca o desenvolvimento do linfoma, por isso não é possível falar em prevenção ou em políticas de rastreamento. De qualquer maneira, é sempre muito importante que as pessoas se alimentem de forma saudável, pratiquem atividades físicas, evitem beber e fumar e procurem o médico sempre que apresentarem algum sintoma incomum ou persistente. 

Fontes: Erika Midori, onco-hematologista da Abrale/Icesp); Isabela de Assis Siqueira, hematologista do Hospital de Amor-SP; Talita  Bueno, hematologista do A.C. Camargo  Cancer Center; Abrale (Associação Brasileira de Linfomas e Leucemias); Instituto Oncoguia; Instituto Nacional de Câncer (Inca); American Cancer  Society.

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