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O que pode ser?

A partir do sintoma, as possíveis doenças

Câncer de mama: caroços, dor e alterações no seio são principais alertas

Camila Rosa/VivaBem
O câncer de mama é o segundo tipo mais comum entre as mulheres, atrás apenas do câncer de pele não melanoma Imagem: Camila Rosa/VivaBem

Tatiana Pronin

Colaboração para o UOL VivaBem

04/09/2018 04h00

O câncer de mama atinge 60 mil mulheres por ano no Brasil. Entenda os sintomas, as causas e os tratamentos da doença

Ele é o tipo de tumor mais temido pelas mulheres --com razão, já que é o mais incidente entre elas depois do câncer de pele não melanoma. Segundo estimativas do Inca (Instituto Nacional de Câncer), quase 60 mil novos diagnósticos são feitos a cada ano no Brasil, o que se traduz em um risco estimado de 56 casos a cada 100 mil mulheres. É bom lembrar que homens também podem ter câncer de mama, mas eles correspondem a apenas 1% de todos os casos. 

A neoplasia de mama está associada a cerca de 14 mil mortes por ano em nosso país, mas a boa notícia é que a mortalidade vem diminuindo em todo o mundo. "O número tem caído inclusive no Brasil, embora não na velocidade que gostaríamos", comenta o mastologista Marcelo Bello, diretor do HC 3, unidade específica de cuidado de câncer de mama do Inca. 

Onde a doença começa

Câncer ou neoplasia é o nome que se dá ao crescimento descontrolado de células com características anormais. Por que isso acontece não é tão fácil de se entender. Ocorre que todos nós temos trilhões de células que se dividem constantemente para gerar novas células e substituir aquelas que estão desgastadas, danificadas ou mortas. Esse processo é regido pelo nosso DNA, uma molécula presente em cada célula que contêm todo o código genético de um indivíduo. Existem genes que determinam nossas características físicas, por exemplo, mas também há outros que determinam processos como a própria divisão celular. 

Essa lista de instruções às vezes pode ser alterada --o que é chamado de mutação genética. Esse "erro" pode ser herdado de um dos pais. Porém, na maioria das vezes, os danos ao DNA ocorrem durante o processo de multiplicação celular, ao longo da vida, ou por ação de um fator ambiental, como a exposição a agentes carcinogênicos como o álcool, o tabaco ou a radiação. 

A maior parte cânceres de mama começa nas células que revestem os dutos --pequenos tubos que transportam o leite para o mamilo. Outros se iniciam nas células que revestem os lobos --glândulas produtoras de leite -- e uma parcela pequena ainda pode surgir em outros tecidos que fazem parte da mama.

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Metástase

Todos os nossos órgãos e tecidos são irrigados não só por vasos sanguíneos, como também por vasos linfáticos, que carregam células do sistema de defesa, entre outros componentes. Esses vasos se ligam a gânglios linfáticos (linfonodos), que têm formato parecido com feijões. Quando as células cancerosas da mama sobem para esses linfonodos e alcançam aqueles situados nas axilas, o risco de a doença se espalhar para outras partes do corpo (metástase) é maior. As áreas que costumam ser afetadas com maior frequência são pulmões, ossos, cérebro e fígado

Tipos de câncer

  • Carcinoma ductal in situ: câncer em fase inicial que se originou nas células que revestem o duto e que, em princípio, não tem capacidade de desenvolver metástase e pode permanecer assim indefinidamente;
  • Carcinoma ductal invasivo: tipo mais comum de câncer de mama, rompe a parede do duto e invade outros tecidos da mama, onde terá contato com vasos sanguíneos e linfáticos, podendo gerar metástase;
  •  Carcinoma lobular invasivo: segundo tipo mais comum e que também pode desenvolver metástase. Está relacionado ao risco de desenvolvimento de câncer na outra mama. 

O carcinoma lobular in situ hoje é considerado apenas uma lesão de risco para câncer de mama. Ainda existem tipos mais raros, que surgem em outros tecidos, como a Doença de Paget --que ocorre na pele do mamilo e da aréola -- e o angiosarcoma --câncer que começa nas células que revestem os vasos sanguíneos ou linfáticos --, entre outros. 

Sinais e sintomas

Algumas mulheres podem não ter qualquer sintoma suspeito até descobrir que têm câncer. Porém, os mais comuns são:

  • Nódulo endurecido ou caroço (no seio ou na axila);
  • Irritação ou aparecimento de irregularidades em alguma parte da mama, como afundamentos ou franzidos que fazem a pele parecer com uma casca de laranja;
  • Inchaço na mama toda ou em parte dela;
  • Vermelhidão ou descamação da pele da mama ou do mamilo (bico do seio);
  • Saída de secreção pelo mamilo (que não leite);
  • Dor ou inversão do mamilo (quando o bico do seio fica para dentro).

Saiba que apenas a minoria dos nódulos percebidos na mama são tumores malignos. Embora vermelhidão, inchaço e dor quase sempre sejam características de uma inflamação (mastite) que não tem qualquer relação com câncer, há casos raros com essas características, por isso é importante relatar os sintomas ao médico. 

Fatores de risco

Certas mutações genéticas herdadas de um dos pais podem estar por trás do câncer de mama, mas isso não é tão frequente quanto se imagina --apenas 5% a 10% dos casos de câncer de mama são hereditários. Como já foi dito, a maior parte das mutações no DNA das células são adquiridas ao longo da vida

Veja, a seguir, alguns fatores de risco conhecidos que podem aumentar a probabilidade de ter um câncer de mama. Mas, lembre-se: contar com um ou mais deles não quer dizer que você certamente terá a doença. 

Fatores não evitáveis:

  • Gênero: as mulheres têm uma propensão bem mais elevada ao câncer de mama que os homens. Sabe-se que o hormônio feminino tem um papel relevante em muitos casos;
  • Idade: a maioria dos casos ocorre a partir dos 50 anos. Quanto maior a idade, maior a probabilidade de adquirir mutações genéticas; 
  • Etnia: mulheres brancas são ligeiramente mais propensas a ter câncer de mama do que as de outras etnias. Porém, existe um tipo de câncer mais agressivo que é mais diagnosticado em negras;
  • Exposição ao estrogênio: mulheres naturalmente expostas a uma quantidade maior de estrogênio ao longo da vida --como aquelas que tiveram a primeira menstruação antes dos 12 anos, a menopausa após os 55 anos, a primeira gravidez após os 30 anos e/ou não tiveram filhos -- têm uma probabilidade maior;
  • Doenças benignas: em geral, cistos, fibroses, calcificações e tumores benignos não parecem afetar o risco de câncer de mama. Já lesões proliferativas (em que há crescimento excessivo de células), como a hiperplasia ductal atípica ou lobular atípica, podem aumentar o risco consideravelmente
  • Herança genética: uma das causas mais comuns de câncer de mama hereditário (que corresponde a 5% a 10% de todos os casos) é a mutação nos genes BRCA1 e BRCA2, também associada ao câncer de ovário. Nas famílias que herdam o BRCA1, o risco ao longo da vida pode chegar a 80%. Já nas que têm o BRCA2, é de aproximadamente 45%. O acompanhamento dessas pacientes deve ser mais próximo e uma cirurgia preventiva pode ser indicada;
  • Exposição à radiação ionizante: são fatores de risco a radioterapia na região torácica (especialmente quando feita em idade precoce) e até mesmo a realização excessiva e desnecessária de exames de imagem; 
  • Densidade da mama: mulheres com mamas densas têm risco mais elevado, o que pode ser influenciado por fatores genéticos, idade e ocorrência de gravidez;

Fatores modificáveis:

  • Terapia de reposição hormonal (TRH) após a menopausa: o risco é maior entre usuárias, especialmente quando por tempo prolongado. Nas mulheres que tiveram o útero removido e, portanto, fazem apenas a reposição com estrogênio, o risco parece aumentar apenas após 10 anos de uso. É por isso que mulheres submetidas à terapia devem ser bem acompanhadas pelo médico, e quem já teve câncer ou tem casos na família deve evitá-la. Vale lembrar que a suplementação com fitoestrogênios também deve ser supervisionada pelo médico;
  • Ingestão de bebida alcoólica: mulheres que consomem mais de uma dose de álcool por dia ou que exageram regularmente têm risco mais alto. "Tenho batido muito nessa tecla, pois temos visto mais mulheres bebendo, e cada vez mais jovens", observa Bello;
  • Sobrepeso e obesidade: a adiposidade interfere nos hormônios e, portanto, pode ter um papel importante para o câncer de mama;
  • Tabagismo: há alguma evidência de que fumar também aumenta esse tipo de câncer;
  • Pílula anticoncepcional: o uso é considerado fator de risco pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (Iarc) da Organização Mundial da Saúde (OMS). Segundo o Inca, estudos sobre o tema têm resultados contraditórios;
  • Dieta: alguns estudos condenam o consumo excessivo de carne vermelha e processada
  • Produtos químicos: muitas pesquisas têm sido feitas para avaliar o papel de substâncias químicas nesse tipo de câncer, mas ainda não há resultados claros. 

Desodorante causa câncer de mama?

O especialista do Inca ressalta que rumores na internet e nas redes sociais sobre o câncer de mama quase sempre carecem de evidência científica. Com base nos estudos e nas observações dos médicos, há pouca ou nenhuma razão para acreditar que desodorantes ou sutiãs possam causar tumores malignos. Implantes de silicone também não elevam as chances de desenvolver um câncer de mama, nem impedem que ele seja diagnosticado. No entanto, a colocação da prótese pode deixar cicatrizes que dificultem a visualização de tumores iniciais nas mamografias. 

Jovens também podem ter 

A partir dos 50 anos, a incidência do câncer de mama cresce progressivamente. Mas jovens também podem ter a doença, o que tende a ser mais comum quando há fatores hereditários envolvidos. Segundo o mastologista do Inca, houve um pequeno aumento da incidência em mulheres de 30 e 35 anos, por isso é importante que as jovens também tenham as mamas examinadas nas consultas ginecológicas e procurem o médico sempre que notarem alguma alteração na mama. Nessas pacientes, a questão da fertilidade deve ser discutida: a gravidez deve ser evitada durante o tratamento, e o congelamento de óvulos pode ser uma opção para algumas mulheres. 

E nos homens?

O desenvolvimento do câncer de mama em homens também costuma estar relacionado ao histórico familiar, a síndromes de predisposição genética e à radioterapia na região do tórax, entre outros fatores. 

Como diagnosticar a doença

A mamografia, que é o raio-X das mamas, deve ser feita sempre que a mulher ou o seu médico notam alguma alteração na mama, e também de forma preventiva, a partir de certa idade, já que o exame permite diagnosticar um câncer antes mesmo que o nódulo venha a ser percebido.

A ultrassonografia é um exame complementar, que permite a visão de algumas lesões que podem não ser bem visualizadas na mamografia, especialmente quando a mama é muito densa. A ressonância magnética também é indicada para mulheres de alto risco ou para determinar com mais precisão as características de um tumor encontrado.

Existe um sistema padronizado para descrever os achados da mamografia (Bi-Rads, ou Breast Image Reporting and Data System), que já incluem os procedimentos recomendados para cada paciente. Os resultados podem ser os seguintes:

  • Categoria zero: não foi possível caracterizar alterações. Necessita de outros exames complementares.
  • Categoria 1: exame normal. Recomendado controle conforme orientações de rastreio para idade.
  • Categoria 2: presença de alterações benignas, sem risco de câncer. Recomendada o controle conforme orientações de rastreio para idade.
  • Categoria 3: alterações provavelmente benignas. Risco de câncer de 3%. Recomendado controle em seis meses por um período de tempo de três anos. Depois, com a lesão inalterada (estável), esta passa para a categoria 2.
  • Categoria 4: alterações suspeitas para malignidade. Risco de câncer de 20%. Necessita realização de biópsia e avaliação anatomopatológica.
  • Categoria 5: alterações provavelmente malignas. Risco de câncer de 95%. Indicado ressecção cirúrgica podendo ser realizado alguma modalidade de biópsia pré-operatória.
  • Categoria 6: lesão já biopsiada e com diagnóstico de câncer. Pode ser usada para classificação dos achados de uma mamografia de monitoramento após quimioterapia.

Assim, o resultado da mamografia determina a necessidade, ou não, de biópsia (punção para retirada de tecido para análise patológica). Há diferentes tipos de biópsia, indicadas de acordo com o tamanho e características da lesão. A ideia é que o procedimento seja o menos invasivo possível. A biópsia cirúrgica só é indicada quando os exames indicam alto risco de câncer, quando as outras biópsias forem inconclusivas ou quando há uma área extensa de microcalcificações (acúmulo de cristais de cálcio que quase sempre é benigno). Se os exames indicarem que há linfonodos alterados, pode ser solicitada biópsia também. 

A análise da amostra retirada permite a classificação do tecido do tumor em três graus distintos. Células cancerosas que são muito diferentes das normais indicam que o câncer é mais agressivo. Além disso, são feitos exames para determinar se o câncer possui níveis elevados de uma proteína chamada HER2 (associada ao crescimento das células da mama), e se conta com receptores de estrogênio e progesterona. Isso é feito porque existem tratamentos específicos para tumores HER2 positivos e também para os que respondem a hormônios.

A partir desses resultados e de outros exames de imagem realizados para verificar se a doença já se disseminou, o médico faz o estadiamento clínico do câncer. Os estádios 1 e 2 são os tumores menores, que ainda não se disseminaram para os linfonodos mais próximos ou que atingiram apenas alguns deles. No estádio 3, os tumores são maiores, ou se disseminaram para vários linfonodos próximos. O estádio 4 é o câncer de mama avançado, quando os tumores já se disseminaram para outros órgãos (metástases). Atualmente, existe um novo estadiamento baseado no prognóstico da doença que utiliza, além das informações clínicas, algumas informações do tumor. "Ambos estão sendo utilizados", diz o médico do Inca. 

Como é o tratamento do câncer de mama 

Os médicos costumam dizer que o câncer de mama não é uma doença, mas várias. Para cada perfil de paciente, estádio e tipo de câncer existem diferentes possibilidades de tratamento, e as técnicas para análise dos tumores têm permitido decisões cada vez mais personalizadas. 

Em linhas gerais, o tratamento de um tumor pode ser apenas local (com cirurgia e radioterapia) ou também sistêmico (com quimioterapia, terapia alvo e/ou terapia hormonal). A imunoterapia ainda tem sido usada apenas em caráter experimental para o câncer de mama. 

Cirurgia: pode ser conservadora nos estádios iniciais (com retirada apenas do tumor ou da área em que ele está localizado), ou pode ser indicada a mastectomia (retirada de toda a mama, de ambas e/ou de tecidos próximos). Linfonodos podem ser biopsiados ou removidos na mesma cirurgia ou em procedimento separado. E a reconstrução mamária também pode ser feita na mesma ocasião ou depois, a depender do caso. Como em toda cirurgia, a recuperação é mais rápida e há menos risco de infecção quanto mais conservador for o procedimento. Os efeitos colaterais envolvem dor, inchaço e limitação dos movimentos do braço, quando há retirada de linfonodos

Radioterapia: pode ser realizada após uma cirurgia conservadora para diminuir a chance de retorno da doença, ou ser indicada após a mastectomia em casos de tumores maiores ou disseminados. Há diferentes tipos de radioterapia. Os principais efeitos colaterais são inchaço, sensação de peso no local e fadiga.

Quimioterapia: medicamentos administrados pela veia ou por via oral para destruir células cancerígenas que podem ter restado após a cirurgia ou para os casos em que o câncer já se disseminou. Em certas situações, pode ser indicada antes do procedimento cirúrgico para diminuir o tamanho do tumor. Há vários tipos de medicamentos, e podem ser usadas combinações. Os principais efeitos colaterais são enjoos e vômitos, perda de cabelo, fadiga, diarreia e risco de infecções

Hormonioterapia: indicada para tumores com receptores de estrogênio ou progesterona positivos; consiste em um medicamento por via oral administrado por um período de cinco anos. O tamoxifeno é uma das drogas utilizadas para impedir que o estrogênio atue nas células do câncer. Os efeitos colaterais são semelhantes aos da menopausa.

Terapia alvo: existe uma série de medicamentos com ação mais específica capazes de bloquear o crescimento ou a disseminação de certos tipos de tumores, como os HER2 positivos ou para os que têm receptores hormonais positivos. 

Tem cura?

Cânceres de mama diagnosticados em estádios iniciais (1 e 2) têm chances de cura em cerca de 90% dos casos. Embora perguntar sobre as taxas de sobrevida seja inevitável, é importante lembrar que as estimativas utilizadas pelos médicos são baseadas em estatísticas e podem não refletir a realidade do paciente. O prognóstico tem melhorado até para o câncer de mama avançado. 

Abordagem multidisciplinar

Um dos aspectos que trouxe um melhor prognóstico para o câncer é a abordagem multidisciplinar, como explica a cirurgiã mastologista Fabiana Makdissi, líder médica da área de mastologia do A.C. Camargo Cancer Center. Isso significa que cirurgião, oncologista clínico, especialista em radioterapia, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista, psicólogo e outros profissionais têm trabalhado de forma mais integrada para diminuir o risco de sequelas e acelerar a recuperação. "Em alguns casos, dependendo da instituição, é possível fazer a radioterapia junto com a cirurgia, e a paciente já sai do hospital com os dois tratamentos já feitos", exemplifica. 

"Vou perder a mama? E o cabelo?"

O câncer de mama tem um impacto grande para a mulher, já que essa parte do corpo tem um papel importante para a sexualidade e até para a feminilidade. Makdissi conta que as técnicas cirúrgicas avançaram bastante e a tendência é preservar ao máximo o aspecto natural da mama. Em alguns casos, porém, a retirada total é necessária e a reconstrução imediata não é possível. Felizmente, existem próteses externas, usadas no sutiã, com efeito mais natural, que ajudam a aliviar o desconforto e melhorar a autoestima das pacientes. Sobre a queda de cabelo provocada por diversas drogas quimioterápicas, é importante ressaltar que os fios voltam a nascer após o tratamento

Dicas para enfrentar um câncer

O suporte psicológico é essencial para enfrentar o diagnóstico, o tratamento e o acompanhamento posterior, por isso não deixe de contar com a ajuda de um profissional com experiência em câncer, e solicitar a ajuda prática ou a companhia de familiares e amigos. Participar de um grupo de autoajuda ou trocar ideias com pessoas que já passaram pela experiência ajudam bastante, mas lembre-se que não existe apenas um tipo de câncer, mas vários. "A chance de você encontrar uma outra mulher na sala de espera do consultório que tenha um tumor igual ao seu é mínima", comenta a cirurgiã do A.C. Camargo Center. 

Marcelo Bello acrescenta que perder peso pode fazer uma diferença importante na resposta ao tratamento, por isso a orientação nutricional e a prática de exercícios são fundamentais após o diagnóstico. "Se você não tinha uma vida saudável, passe a ter, porque com certeza isso vai ajudar muito", reforça. Ele só contraindica dietas da moda, que podem gerar carências nutricionais. Vale comentar que nutricionistas também podem ajudar com dicas para aliviar o enjoo provocado pela quimioterapia.

Terapias integrativas como ioga, meditação e acupuntura podem trazer bem-estar, aliviar a ansiedade e, assim, ajudar na recuperação. Mas é importante que o médico seja consultado para avaliar possíveis contraindicações

Como ajudar quem tem

Se você não sabe direito como agir ou o que dizer para um amigo ou parente que está com câncer, saiba que a sinceridade é a melhor forma de lidar com a situação. Mais importante do que dizer as palavras certas, é estar por perto e oferecer ajuda prática, como fazer companhia, ir ao supermercado, cozinhar ou cuidar dos filhos para que a pessoa descanse. Os médicos costumam recomendar que uma pessoa da família participe das consultas para ajudar nas perguntas e anotações. 

Como prevenir o câncer de mama

A melhor maneira de se evitar a doença é:

  • Controlar o peso;
  • Praticar atividade física regular;
  • Evitar bebidas alcoólicas;
  • Evitar a terapia de reposição hormonal por mais de cinco anos;

Detecção precoce

O Ministério da Saúde não recomenda mais o autoexame das mamas como método de rastreamento. A orientação é que a mulher realize a autopalpação/observação das mamas sempre que se sentir confortável para tal --seja no banho, seja na troca de roupa, seja em outra situação. Sempre que houver alguma alteração suspeita, deve-se procurar esclarecimento médico. Em outras palavras, conhecer a própria mama e ficar atenta a eventuais alterações é o mais importante para evitar um diagnóstico tardio.

Além disso, é importante que as mulheres consultem o ginecologista ao menos uma vez por ano --ou mais, se necessário --, para que o profissional realize a palpação da mama e solicite exames de imagem, se necessário. A Sociedade Brasileira de Mastologia indica que a mamografia seja feita regularmente a partir dos 40 anos. Já o Inca e o Ministério da Saúde recomendam a realização do exame apenas a partir dos 50 anos, para evitar o risco de falsos-positivos e cirurgias desnecessárias. 

Fontes: Fabiana Makdissi (cirurgiã mastologista/A.C. Camargo Cancer Center); Marcelo Bello (mastologista/Instituto Nacional de Câncer); Instituto Oncoguia; American Cancer Society; Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (Iarc/OMS).

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