O misterioso nível médio do colesterol HDL

Sempre me orgulhei de que o nível do meu colesterol HDL, o chamado colesterol bom, era alto, o provável resultado da minha devoção à atividade física diária. Afinal, o HDL, ou lipoproteína de alta densidade, atua como um limpador arterial, removendo o colesterol dos vasos sanguíneos e preparando-o para ser eliminado do corpo.

O nível alto do colesterol HDL no soro sanguíneo é há muito tempo relacionado à proteção contra doenças cardíacas coronarianas e contra o derrame. Então, o que poderia ser ruim?

Sei agora que, como muitas outras coisas boas na vida, o excesso dessa proteína, geralmente útil, pode ser um problema. A melhor evidência disponível mostrou que a maioria das pessoas provavelmente estaria melhor se buscasse a moderação dos níveis de HDL, já que níveis muito baixos também são preocupantes.

Uma série de estudos globais, grandes e pequenos, mostra que a relação entre os níveis de HDL, a doença cardíaca e a mortalidade em geral formam uma curva em U: o excesso e o baixo nível desse lipídeo são, em média, associados a um risco elevado de doença cardíaca, de câncer e de morte prematura.

Embora os cardiologistas ainda não saibam exatamente por que os níveis muito elevados de HDL podem incorrer em risco para a saúde, as descobertas reforçam a importância de se concentrar menos no colesterol "bom" e mais no "mau" - o nível de colesterol LDL, ou lipoproteína de baixa densidade, que é bastante elevado em quase um terço dos adultos americanos.

Esses achados, entre outros, estão levando os médicos a repensar sua abordagem para os pacientes que tenham um risco elevado de ataque cardíaco, acidente vascular cerebral ou outro problema cardiovascular com risco de vida.

"O tratamento de colesterol elevado não é único", disse no mês passado o dr. C. Michael Valentine, presidente do Colégio Americano de Cardiologia, sobre as novas orientações divulgadas por sua organização e pela Associação Americana do Coração. Essas diretrizes enfatizam a importância do cuidado personalizado, e não de prescrições padronizadas baseadas unicamente nos resultados do exame de sangue.

Desde que as últimas orientações foram divulgadas em 2013, disse Valentine, "aprendemos ainda mais sobre novas opções de tratamento e quais pacientes podem se beneficiar delas". Os especialistas também descobriram que, na maioria de casos, não é necessário que exames de colesterol sejam feitos somente depois de uma noite de jejum, o que pode ser um alívio para os pacientes e seus médicos.

Quando se descobre que um paciente apresenta colesterol elevado, as novas diretrizes determinam que não é suficiente considerar somente os fatores de risco tradicionais, como o fumo, a pressão sanguínea alta e o açúcar no sangue para decidir quem tratar e com o quê.

Nem todos que apresentam colesterol alto podem precisar de terapia medicamentosa para reduzir a gordura sanguínea prejudicial. Na verdade, a menos que os níveis de LDL sejam astronômicos ou que a pessoa sofra de uma doença cardíaca conhecida, o tratamento não deve começar com uma droga, mas com o estilo de vida: dieta saudável, exercício físico e, se necessário, perda de peso. Somente quando tudo isso não consegue baixar o colesterol é que o tratamento com drogas pode ser considerado, declaram as diretrizes.

Além disso, as organizações recomendaram que, além dos fatores de risco cardíacos tradicionais, outros que devem ser considerados incluem histórico familiar, etnia e distúrbios como a síndrome metabólica, doença renal crônica, condições inflamatórias, menopausa precoce e até mesmo a pressão arterial elevada relacionada à gravidez.

Se um médico não tem certeza sobre quais pacientes poderiam tomar um remédio para reduzir o colesterol, as novas diretrizes sugerem uma avaliação do cálcio da artéria coronária, obtida mediante um exame especializado de raios-X que mede a placa contendo cálcio nas artérias que alimentam o coração.

E as pessoas não devem esperar até a meia-idade para se preocupar com o risco de doenças cardíacas. As novas diretrizes enfatizam que a doença cardiovascular se desenvolve ao longo da vida; um nível elevado de colesterol em qualquer idade tem um efeito cumulativo que aumenta gradualmente o risco. Por isso, as diretrizes sugerem que exames de colesterol em crianças a partir de dois anos podem ser apropriados quando há um histórico familiar de doença cardíaca ou colesterol elevado.

Para outras crianças, as medidas do colesterol podem ser feitas entre os 9 e os 11 anos, e de novo entre 17 e 21, sugerem as diretrizes. Embora não existam recomendações de medicamentos específicos para tratar os jovens com colesterol alto, adotar um estilo de vida saudável desde a primeira infância pode reduzir o risco de doença cardíaca e derrame.

"Ter colesterol alto em qualquer idade aumenta esse risco significativamente", disse o dr. Ivor Benjamin, presidente da Associação Americana do Coração. "Por isso, é tão importante que, mesmo em uma idade jovem, as pessoas sigam um estilo de vida saudável e compreendam e mantenham níveis saudáveis de colesterol."

Portanto, quais são os níveis saudáveis do HDL e do LDL? A resposta depende do histórico da família e de algum problema que você apresente.

O dr. Marc Allard-Ratick, da Faculdade de Medicina da Universidade de Emory, em Atlanta, que estudou a ligação entre o colesterol HDL e o risco de ataque cardíaco ou morte por doença cardiovascular, me disse que ter um nível de HDL entre 40 e 60 miligramas por decilitro de soro sanguíneo representa o "o número mágico na parte inferior de uma curva em forma de U", onde o risco para a saúde é mais baixo.

Ele disse que ter "um nível muito baixo de HDL - menos de 30 miligramas - mostra que você não está indo muito bem", e um nível acima de 70 miligramas pode ser um risco adicional para as pessoas que já têm doença cardíaca ou uma maior probabilidade de desenvolvê-la.

"O HDL pode não funcionar tão bem em pessoas que não são saudáveis ou que apresentam doenças cardiovasculares. O HDL é um marcador muito mais complexo de risco de doença cardiovascular do que o LDL; não sabemos quanto ele pode ajudar ou atrapalhar em longo prazo", disse ele.

Assim, até que se saiba mais sobre as funções do HDL em níveis elevados, ele e outros especialistas recomendam uma abordagem "seguro-morreu-de-velho", evitando elevar o colesterol HDL com drogas para níveis maiores que 60 ou 70 miligramas, especialmente para quem já tem doença cardiovascular.

"Em nosso estudo de 5.500 pacientes de alto risco, houve uma associação positiva com a mortalidade por qualquer causa em pessoas com níveis de HDL de 80 ou mais", disse Allard-Ratick.

No entanto, o nível de colesterol LDL conta uma história diferente. Essa é a substância que deposita a placa nas paredes das artérias, que podem acabar precipitando um ataque cardíaco ou derrame.

"Com o LDL, não há número mágico. Quanto maior for, pior você está", disse Allard-Ratick.

As recomendações atuais pedem que os níveis de colesterol LDL sejam menores que 100 miligramas por decilitro de soro sanguíneo para pessoas saudáveis, e abaixo de 70 miligramas para aquelas que já têm doença cardíaca ou que apresentam risco elevado de desenvolvê-la.

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