Estar doente é ruim, no hospital pode ser pior: local pode agravar doenças

Quando Bernadine Lewandowski se mudou de Michigan para ficar mais perto de sua filha em Cary, na Carolina do Norte, também nos Estados Unidos, insistiu em alugar um apartamento a apenas cinco minutos de distância. Sua filha, Dona Jones, acolheria a mãe em sua própria casa, mas "ela sempre foi muito independente", disse Jones.

Como a maioria das pessoas que estão em seus 80 anos, Lewandowski tem diversas doenças crônicas e toma medicamentos para osteoporose, insuficiência cardíaca e para um problema pulmonar. Cada vez mais esquecida, foi diagnosticada com deficiência cognitiva leve. Também usava uma bengala para se locomover pelo prédio.

Mesmo assim, "ela caminhava bem", segundo sua geriatra Maureen Dale. "Tinha pequenos problemas de saúde aqui e ali, mas se cuidava".

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Contudo, em setembro do ano passado, Lewandowski deu entrada em um hospital após uma fratura de compressão de uma vértebra, que causou uma dor intensa demais para permanecer em casa. Durante quatro dias, usou oxigênio nasal para ajudar na respiração e recebeu morfina intravenosa para aliviar a dor, trocando gradualmente por comprimidos de oxicodona.

Mesmo depois de sua dispensa, o estresse e as perturbações causados pela hospitalização --devido à interrupção do sono, perda de peso e delírios suaves deixaram-na desorientada, em um estado vulnerável que alguns pesquisadores chamam de "Síndrome Pós-Hospitalização".

Os pesquisadores acreditam que tal síndrome seja a causa subjacente da elevada taxa de readmissão hospitalar entre os pacientes mais velhos. Em 2016, cerca de 18% dos beneficiários do Medicare dispensados do hospital retornaram em um prazo de 30 dias, de acordo com o Centro Federal de Serviços Médicos.

Lewandowski, por exemplo, voltou a ser internada três semanas depois. Desenvolveu uma embolia pulmonar, um coágulo de sangue nos pulmões, provavelmente resultante de sua inatividade durante o tempo no hospital. O coágulo agravou a insuficiência cardíaca, causando acúmulo de fluido nos pulmões e aumentando o inchaço nas pernas. Ela também sofreu outra fratura de compressão.

"Essas hospitalizações podem causar grandes mudanças na vida", disse Dale. Tornando-se frágil demais para viver sozinha, Lewandowski, agora 84, teve que ir morar com a filha.

A Síndrome Pós-Hospitalização

Harlan Krumholz, cardiologista da Universidade de Yale, cunhou a expressão "Síndrome Pós-Hospitalização" em um artigo publicado na New England Journal of Medicine, em 2013.

Quando o Medicare começou a penalizar os hospitais que readmitiam pacientes dentro de um período de 30 dias, Krumholz resolveu examinar os dados nacionais e notou que a maioria dessas readmissões envolvia problemas que não tinham relação com os diagnósticos iniciais.

Pacientes que davam entrada por conta de insuficiência cardíaca ou pneumonia, depois de tratados e liberados, retornavam com hemorragia interna ou lesões por conta de alguma queda.

"A abordagem geral no hospital é que toda a atenção seja focada no problema pelo qual a pessoa deu entrada. Todos os outros desconfortos são vistos como pequenos inconvenientes", Krumholz disse.

Ele argumentou que a dispensa hospitalar marca o início de um período de 60 a 90 dias de maior vulnerabilidade a uma série de outros problemas de saúde que são decorrentes do estresse causado pela internação.

"Isso é mais do que inconveniência --é tóxico. É prejudicial para a recuperação das pessoas", disse.

Qualquer paciente de hospital ou membro da família conhece esses estresses: sono interrompido quando a equipe tira sangue e examina os sinais vitais às 4 da manhã; um sentido distorcido do dia e da noite; refeições não apetitosas, muitas vezes servidas em horários inoportunos; redução da massa muscular e perda de equilíbrio após alguns dias de cama; novas prescrições com consequências imprevisíveis; quartos compartilhados; delírio; dor.

"Essa experiência afeta seus hormônios, seu metabolismo, seu sistema imunológico. Todas essas coisas têm efeitos generalizados", Krumholz acrescentou, levando os pacientes ao esgotamento, deixando-os mais vulneráveis a outras ameaças à saúde.

Estresse pode ser culpado

Pesquisadores de Yale acompanharam pacientes do Medicare dispensados após hospitalizações realizadas por insuficiência cardíaca, ataques cardíacos e pneumonia.

Eles descobriram que readmissões causadas por hemorragia digestiva e anemia aconteciam principalmente entre os primeiros 4 a 10 dias depois da dispensa. O risco de trauma por quedas ou outros acidentes, por outro lado, manteve-se elevado entre as três e cinco semanas depois da saída do hospital.

Embora a síndrome da pós-hospitalização ainda seja apenas uma hipótese, pesquisas em diversas frentes podem ajudar a estabelecer sua validade.

Donald Edmondson, pesquisador de Medicina Comportamental do Centro Médico da Universidade de Columbia, apontou ligações entre os níveis de estresse relatados por vítimas de ataques cardíacos e a probabilidade de readmissão hospitalar.

Em uma meta-análise, ele e seus colegas descobriram que entre 12 e 16% dos pacientes que tiveram ataque cardíaco, a maioria deles adultos mais velhos, realmente desenvolveram síndrome do estresse pós-traumático.

Edmondson demonstrou que as pessoas que sofrem de ataques cardíacos têm várias fontes de estresse, do medo da morte à preocupação financeira. Mas ele e seus colegas também mediram o efeito que o ambiente hospitalar teve. Compararam pacientes (com idade média de 63 anos) que chegaram ao pronto-socorro do Hospital NewYork-Presbyterian no horário de pico, quando ficava aglomerado e caótico, com aqueles que chegaram em momentos de maior tranquilidade.

"Quanto mais lotado, maiores os sintomas de estresse pós-traumático um mês mais tarde", concluiu.

Agora os pesquisadores da Universidade de Columbia estão acompanhando mil pacientes dos prontos socorros com ataques cardíacos, avaliando seus peso e níveis de estresse e dando a cada paciente um dispositivo para medir a atividade física e o sono. Os resultados podem ajudar a comprovar os efeitos da síndrome pós-hospitalização.

"Estamos cada vez melhores no que diz respeito ao tratamento de distúrbios, mas ainda não chegamos ao ponto no qual evitamos danos colaterais para o paciente", disse Edmondson.

Fazer com que os hospitais tenham um efeito menos danoso, mais propício à cura, parece um objetivo alcançável. Essas instituições já fazem isso com crianças, apontou Krumholz.

Podem fazer isso para pacientes mais velhos também. Por exemplo, permitindo que usem suas próprias roupas, que saiam da cama para caminhar (mesmo com suporte de soros) e que se alimentem bem o suficiente para manter o peso. Eles poderiam avaliar quantos testes de laboratório os pacientes realmente precisam e se há real necessidade de extrair sangue para análise antes do amanhecer.

"Nunca deveríamos acordar um paciente que esteja dormindo, a menos que seja extremamente necessário", disse Krumholz.

Mas enquanto aguardamos que os hospitais adotem tais políticas, poderíamos tentar uma abordagem no estilo faça-você-mesmo.

As famílias podem trazer os alimentos preferidos do paciente para ajudá-los a se alimentar. Também podem garantir que mantenham suas próteses auditivas, dentaduras, óculos, andadores e bengalas para que se situem melhor.

Com aval médico, podem acompanhar os parentes em curtos passeios pelo corredor e perguntar sobre a restrição dos horários de exame e testes. "É injusto colocar as famílias nessa posição. Deveria ser algo vindo da instituição", disse Krumholz. Mas mudanças culturais levam tempo.

Alguns hospitais já oferecem ambientes menos estressantes para pacientes idosos, incluindo salas de emergência geriátricas especializadas.

Entre aqueles que estão se adaptando está o Hospital da Universidade do Norte da Carolina, em Hillsborough, onde Bernadine Lewandowski tinha um quarto privativo, como todos outros pacientes da ala geriátrica. Diariamente, ela recebia ajuda para se sentar em uma cadeira, assim como era incentivada a usar um andador para ir ao banheiro.

As sequelas foram profundas, no entanto. Já magra, ela perdeu quase 7 quilos ao longo de dois meses. Após sua segunda internação, começou a vagar à noite, aparentemente por causa de uma nova medicação para dor, e acabou caindo duas vezes em dois dias. Em abril, teve uma pneumonia, exigindo que fosse internada uma terceira vez.

Sua filha disse que agora ela está melhor. Após a fisioterapia, Lewandowski já consegue subir as escadas com ajuda. Seu peso se estabilizou. Ela gosta de passar tempo com a família e ir ao cabeleireiro de vez em quando.

Infelizmente, “esperávamos que ela fosse passar um período curto conosco e depois voltaria para seu apartamento", disse Jones. Mas isso nunca aconteceu.

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