Febre amarela: sintomas, transmissão, tratamento e vacina

A febre amarela é uma doença infecciosa provocada por vírus transmitido por mosquitos. A origem do nome tem a ver com a tonalidade amarelada que parte dos pacientes adquire após a infecção, sintoma conhecido como icterícia. Para essa parcela de infectados, a mortalidade é alta, por isso a doença causa tanta preocupação.

Atualmente, há registros do problema em 47 países das Américas do Sul e Central e da África, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). O micro-organismo causador é um arbovírus (tipo transmitido por insetos artrópodes) do gênero Flavivirus e pertencente à família Flaviridae, dos quais também fazem parte a dengue, a zika e outras febres hemorrágicas virais. Veja, a seguir, sintomas, tratamento e tire dúvidas sobre a febre amarela.

Índice

• Os primeiros casos
• Transmissão
• Em que época é mais comum
• Quando surgem os sintomas
• Sintomas
• Formas
• Diagnóstico
• Tratamento
• Prevenção
• Vacina
• Mosquito

Os primeiros casos de febre amarela

Estudos mais recentes sugerem que o vírus se originou na África, embora nesse continente a doença tenha sido identificada oficialmente apenas em 1778. Os primeiros relatos da existência de uma doença muito parecida com a febre amarela, que causava vômitos de sangue, são de documentos maias, do México, referentes a 1648. A primeira epidemia na Europa ocorreu em 1730. Os Estados Unidos foram acometidos pela doença nos séculos 17 e 19, com epidemias devastadoras. No Caribe, foram descritas 83 epidemias entre 1620 a 1900. O vírus permaneceu em atividade em Cuba desde 1762 até o início do século 20.

O primeiro registro de febre amarela no Brasil ocorreu em Pernambuco, em 1685, num surto que durou dez anos. A Bahia também foi afetada na mesma década. Em 1691 foi realizada a primeira campanha de prevenção contra a doença no país, que consistia em colocar os pacientes em isolamento, fazer fogueiras com ervas para limpeza do ar e queimar esteiras e materiais usados pelos doentes. Após um período de relativo silêncio, novas epidemias foram registradas a partir de 1840 em diferentes partes do país. A hipótese de que a doença era causada por mosquito começou a ser cogitada por volta de 1885, mas foram décadas até a comprovação e identificação dos diferentes vetores envolvidos. O sanitarista Oswaldo Cruz foi um defensor da teoria e implementou o controle do mosquito como ação de saúde pública, fundamental para erradicar a forma urbana da doença no início do século 20.

Como a febre amarela é transmitida?

A transmissão da febre amarela ocorre pela picada dos mosquitos infectados -- não há como uma pessoa passar a doença diretamente para outra. Existem dois principais ciclos de transmissão: o silvestre e o urbano.

O silvestre, que corresponde aos surtos recentes, é causado, no Brasil, principalmente por fêmeas de mosquitos dos gêneros Haemagogus e também Sabethes, que vivem em copas de árvores em áreas de matas ou florestas. Os macacos são os principais hospedeiros do vírus; pessoas não vacinadas são hospedeiros acidentais quando frequentam essas áreas.

Em alguns casos, mosquitos infectados com a febre amarela podem se deslocar para áreas com maior densidade populacional (algumas espécies de vetores consegue voar por até 6 km). A existência do ciclo silvestre só foi confirmada pelos pesquisadores em 1932. Desde então, o país vem enfrentando surtos nas chamadas áreas endêmicas (em que a doença está presente de forma continuada), como Acre, Amazonas, Pará, Roraima, Amapá, Rondônia, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Tocantins, Goiás, Distrito Federal e Maranhão, além de parte dos Estados do Piauí, Bahia, Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, denominadas áreas de transição.

O ciclo urbano ocorre quando pessoas infectadas em regiões de florestas ou matas introduzem o vírus em áreas superpovoadas por pessoas não imunizadas e com alta densidade de mosquitos aptos a transmitir o vírus. Nesse caso, as fêmeas dos mosquitos podem transmitir o vírus da febre amarela de pessoa para pessoa, e o vetor é o Aedes aegypti, transmissor da dengue, da zika e da chikungunya, que vive no ambiente doméstico e coloca seus ovos em depósitos de água parada.

O Brasil não registra a forma urbana da febre amarela desde 1942. A última epidemia desse tipo foi em 1929, no Rio de Janeiro, e foi controlada graças à vacina e à erradicação do mosquito. A infestação atual pelo Aedes faz com que o retorno do ciclo urbano de febre amarela seja uma ameaça constante, mas especialistas informam que isso depende de uma coincidência de fatores ecológicos e epidemiológicos: é necessária a combinação da presença de uma pessoa infectada, estando em período de alta viremia da infecção, em um local com alta infestação do Aedes aegypti e no qual exista baixa cobertura vacinal e, portanto, pessoas sem anticorpos para a doença.

Alguns especialistas também mencionam a existência, em algumas circunstâncias, de um ciclo intermediário, em que mosquitos infectam tanto macacos quanto pessoas. Esse tipo ainda prevalece na África Oriental hoje em dia. Mosquitos da espécie Aedes simpsoni são o vetor de ligação entre os ciclos urbano e silvestre da febre amarela -- ele pode sair da mata e picar indivíduos nas periferias das cidades.

A fêmea do mosquito é capaz de transmitir o vírus pelo resto de sua vida (que dura de seis a oito semanas). Já um humano infectado pode transmitir o vírus para mosquitos de 24 a 48 horas antes até três a cinco dias depois do início dos sintomas.

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Em que época a febre amarela é mais comum?

No Brasil, a febre amarela geralmente ocorre nos meses de dezembro a maio, quando o calor e as chuvas levam ao aumento da população de mosquitos. No entanto, para que o problema seja disseminado, e exista vírus em circulação, é preciso que haja indivíduos suscetíveis. Quando há um surto, várias espécies de primatas infectados morrem e os animais que sobrevivem adquirem imunidade. Assim, surtos maiores têm sido registrados em intervalos de seis a dez anos, conforme cresce o número de macacos jovens. Já na Amazônia, por exemplo, como a presença do vírus é mais continuada esse intervalo pode chegar a 14 anos.

Quando surgem os primeiros sintomas?

Para os pacientes sintomáticos, o vírus da febre amarela se mantém em incubação (período entre a picada e o início das manifestações) durante três a seis dias. Em alguns casos, pode chegar a 15 dias.

Sintomas da febre amarela

Não há diferenças entre a febre amarela silvestre e urbana no que se refere às manifestações. Depois que entra na corrente sanguínea, o fígado é o principal órgão acometido pelo vírus.

A maioria dos indivíduos expostos ao micro-organismo (de 40 a 65%) pode não ter sintoma algum; outros (de 20 a 30%) apresentam sintomas leves, moderados ou mais graves que duram alguns dias, e uma parcela dos infectados (de 10 a 15%) pode desenvolver a forma grave ou tóxica depois que os sintomas iniciais cessam.

Nas formas leves, há febre baixa ou moderada, com dor de cabeça e indisposição passageira. Já nas formas moderadas, são comuns náuseas, dores nos músculos ou nas articulações (principalmente nas coluna lombar), dor de cabeça forte e febre alta. Além dessas manifestações, pode surgir ao menos um dos sintomas clássicos da doença: vômito (com presença de sangue), icterícia (pele e branco dos olhos amarelados) ou oligúria (diminuição da urina). Como as manifestações podem variar, o diagnóstico da febre amarela é difícil fora de epidemias, e a doença pode ser confundida com outras infecções, como dengue, malária e hepatite.

A maioria dos infectados se recupera completamente em três ou quatro dias, mas uma parte dos pacientes, após um período de remissão (melhora dos sintomas) de algumas horas ou até dois dias, desenvolve a forma grave da doença, também chamada de febre amarela tóxica (ou período texêmico), que envolve febre alta, icterícia, hemorragia (principalmente no trato gastrointestinal) e, eventualmente, choque e insuficiência de múltiplos órgãos. Nessa fase, o vírus deixa de ser encontrado no sangue e se concentra principalmente no fígado e no baço, além de poder afetar coração, linfonodos e outros órgãos.

Se a letalidade (risco de morte) global da febre amarela varia de 5 a 10%, nos pacientes que evoluem para a forma grave da doença chega a 50% e a morte geralmente ocorre num prazo de 7 a 10 dias.

Quem contrai a doença fica com imunidade duradoura, ou seja, só é possível ter febre amarela uma vez na vida.

Entenda melhor cada forma da doença

Forma leve

• Os sintomas desaparecem em três ou quatro dias;
• Há febre baixa ou ausência de febre;
• A pessoa sente dor de cabeça e indisposição.

Forma moderada a grave

• Os sintomas desaparecem em três ou quatro dias;
• Há febre moderada a alta;
• A pessoa sente dor de cabeça, calafrios, indisposição, dores musculares e nas articulações (principalmente na coluna lombar);
• Também pode ocorrer enjoo (com ou sem vômito), cansaço e fraqueza;
• Alguns pacientes apresentam pulso lento, apesar da temperatura elevada (sinal de Faget);
• Nos casos mais graves, pode-se ter ao menos um dos sintomas da forma maligna, como icterícia, manifestações hemorrágicas, redução da urina e diminuição da consciência;
• Período de remissão: os sintomas desaparecem por algumas horas ou até dois dias.

Forma maligna

• Os sintomas ressurgem um ou dias após a melhora das manifestações iniciais (período de remissão);
• A pessoa tem febre alta, calafrios dor de cabeça intensa, indisposição, dores musculares e nas articulações (principalmente nas costas);
• Também há sintomas como icterícia (pele e olhos amarelados), cansaço, fraqueza e vômitos com sangue (também pode haver perda de sangue pelas fezes e urina), urina reduzida e escura, sangramentos de pele, gengiva e/ou olhos avermelhados, pulso mais lento, apesar da temperatura elevada (sinal de Faget), delírio ou convulsão.
• O quadro pode evoluir para insuficiência de órgãos como fígado, rins, pulmões, coração e cérebro, podendo levar ao choque e à morte em poucos dias.

Como é o diagnóstico da febre amarela

Ele se baseia na suspeita clínica (análise dos sintomas relatados pelo paciente), epidemiológica (se há surtos no local em que o paciente reside ou esteve) e alterações de exames gerais, especialmente os que avaliam a função do fígado, como bilirrubina e enzimas hepáticas. A confirmação da doença pode ser feita por meio de exame de PCR (detecção do material genético do vírus) e também sorologia (detecção de anticorpos específicos contra o vírus da febre amarela) de amostras de sangue do paciente.

Os testes são realizados em laboratórios de referência e os resultados demoram alguns dias para ficar prontos. O diagnóstico ainda pode ser feito depois da morte, por meio dos exames de sangue já citados ou por exame de amostras de vísceras encaminhadas para anatomia patológica e/ou imuno-histoquímica.

Como tratar a doença?

Não há tratamento específico para o vírus da febre amarela. A recomendação é que o paciente permaneça em repouso, com hidratação adequada. Medicamentos podem ser utilizados para alívio da dor e da febre. O ácido acetilsalicílico (aspirina, ASS) não é indicado pois pode estimular hemorragias.

Os casos moderados a graves exigem hospitalização, com reposição de líquidos e de perdas sanguíneas, quando necessário. Os pacientes graves devem ser atendidos em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) para controle das complicações.

Pacientes com a infecção confirmada devem utilizar telas nas janelas, para evitar o contato com mosquitos.

Como prevenir a febre amarela?

A forma mais eficaz de se evitar a febre amarela é tomando a vacina, oferecida em postos de saúde ou clínicas particulares. Desenvolvida em 1937, ela é constituída de vírus vivo atenuado (a cepa se chama 17D), ou seja: conta com um vírus que foi enfraquecido para estimular o sistema imunológico a produzir anticorpos, sem causar a doença em pessoas saudáveis.

A aplicação é subcutânea. Os dois principais produtores da vacina no Brasil são o laboratório Bio-Manguinhos, da Fiocruz (instituição pública), e a farmacêutica Sanofi (privada). A vacina apresenta eficácia acima de 97,5%. A proteção só é garantida após dez dias de aplicação.

A vacinação contra a febre amarela tem sido recomendada como rotina em diversos Estados, e para pessoas que se deslocam para municípios que compõem a chamada Área Com Recomendação de Vacinação (ACRV). Para saber se você deve se vacinar, consulte o portal do Ministério da Saúde.

Recentemente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) anunciou que quem recebeu a dose padrão da vacina está protegido por toda a vida, e não precisa de doses de reforço, como era preconizado antigamente. O Brasil, até 2017, ainda recomendava duas doses da vacina. Agora, o Ministério da Saúde tem preconizado que uma dose padrão é suficiente.

O controle do Aedes aegypti, realizado para prevenção da dengue, zika e chikungunya, também é importante para evitar um eventual surto de febre amarela urbana. Isso depende do poder público, em especial no que se refere à coleta adequada de lixo e no abastecimento de água, e também envolve os cuidados da população para evitar depósitos de água parada.

Quem deve tomar a vacina contra febre amarela

Indivíduos a partir de 9 meses de idade, residentes ou viajantes para as áreas com recomendação da vacina. Quem vai para área de risco deve ser imunizado pelo menos dez dias antes da viagem, no caso de pessoas que nunca foram vacinadas ou sem comprovante de vacinação. Em caso de revacinação, este prazo não se aplica.

A vacinação também é recomendada para pessoas que se deslocam para países em situação epidemiológica de risco, conforme as recomendações do Regulamento Sanitário Internacional (RSI).

Entenda mais sobre a dose fracionada

Com os surtos recentes de febre amarela, o Ministério da Saúde decidiu adotar a dose fracionada da vacina, de um quinto do volume tradicional, para garantir um número maior de imunizações em pouco tempo em municípios dos Estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia. Estudos realizados pela Fiocruz e revisados pela OMS mostram que o fracionamento mantém a segurança e eficácia por pelo menos oito anos. A estratégia já foi adotada com sucesso em surtos urbanos na África.

Por falta de estudos específicos, os seguintes grupos devem continuar a receber a dose integral, desde que os pacientes tenham indicação para a imunização:

• Crianças de 9 meses a 2 anos de idade;
• Pessoas com condições clínicas especiais (portadores do HIV, ao final do tratamento de quimioterapia, pacientes com doenças hematológicas entre outras);
• Gestantes (desde que o médico tenha indicado)
• Viajante internacional (o Certificado Internacional de Vacinação e Profilaxia só é emitido para quem toma a dose integral)

Quem deve conversar com o médico antes de buscar a vacina

Algumas situações aumentam o risco de reações adversas à vacina, por isso é preciso que se faça uma avaliação criteriosa e individualizada dos riscos e benefício da imunização quando há surto. Veja quais são:

• Doenças agudas febris moderadas ou graves: recomenda-se adiar a vacinação até a melhora do quadro;
• Pessoas com 60 anos e mais;
• Doadores de sangue ou de órgãos: pessoas vacinadas devem aguardar quatro semanas após a vacinação para doar sangue e/ou órgãos;
• Pessoas infectadas pelo HIV, assintomáticos e com imunossupressão moderada, de acordo com a contagem de células CD4;
• Pessoas com doenças autoimunes (como lúpus);
• Pessoas com doenças hematológicas;
• Gestantes e mulheres amamentando: a vacinação de gestantes e lactantes não é recomendada em áreas sem circulação viral. Nas áreas com confirmação de circulação viral, elas devem ser vacinadas. Recomenda-se a suspensão do aleitamento materno por dez dias após a vacinação. É importante procurar um serviço de saúde para orientação e acompanhamento a fim de manter a produção do leite materno e garantir o retorno à lactação.

Recomendações especiais para crianças:

• A vacina está indicada a partir dos nove meses de idade. Porém, em condições de surto, poderá ser antecipada para os seis meses, mediante recomendação médica;
• Se a criança tiver alguma dose do Calendário Nacional de Vacinação em atraso, ela pode tomar junto com a febre amarela, com exceção da vacina tríplice viral ou tetra viral. A criança que não recebeu a vacina para febre amarela nem a tríplice viral ou tetra viral e for atualizar a situação vacinal, a orientação é receber a dose de febre amarela e agendar a proteção com a tríplice viral ou tetra viral para 30 dias depois.

Para quem a vacina da febre amarela não é indicada?

• Crianças menores de 6 meses de idade;
• Pessoas com história de eventos adversos graves em doses anteriores;
• Pessoas com história de anafilaxia comprovada em doses anteriores ou relacionada a substâncias presentes na vacina (ovo de galinha e seus derivados, gelatina bovina ou a outras);
• Gestantes (quando não há surto);
• Pacientes com imunossupressão grave de qualquer natureza, como as seguintes:
• Imunodeficiência devido a câncer ou imunodepressão terapêutica;
• Pacientes infectados pelo HIV com imunossupressão grave, com a contagem de células CD4 < 200 células/mm3 ou menor de 15% do total de linfócitos para crianças menores de 13 anos;
• Pacientes em tratamento com drogas imunossupressoras (corticosteroides, quimioterapia, radioterapia, imunomoduladores);
• Pacientes submetidos a transplante de órgãos;
• Pacientes com história pregressa de doenças do timo;
• Pacientes portadores de lúpus eritematoso sistêmico.

A vacina pode provocar reações?

Ela é considerada segura, mas pode gerar efeitos adversos em certos pacientes. Estima-se que, a cada 500 mil vacinados contra a febre amarela, uma pessoa possa ter sintomas graves após a imunização, parecidos com o da própria febre amarela, com risco de morte. Por isso é fundamental seguir à risca as contraindicações.

- Reações mais comuns (2% a 5% dos vacinados): dor de cabeça, reações no local de aplicação como dor, vermelhidão, hematomas, inchaços, que podem ocorrer em até dois dias depois da vacina; também gerar náusea, diarreia, vômito, dor muscular, febre e cansaço após o terceiro dia.

- Reações incomuns (cerca de um caso a cada 100 mil doses de vacina dadas): problemas neurológicos, como infecção no sistema nervoso (meningoencefalite) ou síndrome de Guillain-Barré, que ocorrem de sete a 21 dias após a aplicação. Também há risco de anafilaxia (hipotensão, manifestações respiratórias, cutâneas e choque), mas nesse caso os sintomas surgem 30 minutos ou até duas horas após a vacina.

- Reações raríssimas (cerca de um caso a cada 400 mil doses aplicadas): doença viscerotrópica aguda, um quadro hemorrágico semelhante à febre amarela tóxica, que pode ocorrer em até dez dias após a aplicação da primeira dose de vacina e, assim, como a doença, levar à morte.

Evite ser picado pelo mosquito

Quem não pode tomar a vacina contra febre amarela deve evitar áreas de matas ou florestas onde exista circulação do vírus. Outras recomendações gerais para evitar o contato com o mosquito incluem:

• Usar camisas de mangas longas e calças compridas de preferência de cor clara;
• Ficar em lugares fechados com ar condicionado ou que tenham janelas e portas com tela para evitar a entrada de insetos;
• Dormir debaixo de mosquiteiro;
• Usar repelente de maneira certa (quando aplicado como orientado o produto é seguro e eficaz, mesmo na gestação ou amamentação -- crianças com menos de dois meses de idade não devem utilizar esses produtos);
• Pode-se usar roupas e mosqueteiros impregnados com permetrina (mas não aplique essa substância diretamente na pele).

Como identificar os mosquitos da febre amarela?

Conheça as diferenças entre os vetores da febre amarela silvestre e o Aedes, que já foi responsável pela febre amarela urbana no Brasil:

Haemagogus

• Habitat: ambiente silvestre, como matas (copa das árvores) ou na periferia das florestas;
• Aparência: o Haemagogus leucocelaenus é castanho-escuro a preto, sem listras brancas nas patas; já o Haemagogus janthinomys tem corpo brilhoso e colorido;
• Hábito: diurno, com maior atividade para picadas nas horas mais iluminadas do dia;
• Distância de voo: a espécie Haemagogus leucocelaenus pode voar por cerca de 6 km;
• Alvo preferencial: macacos, mas pode picar humanos;
• Transmissão do vírus da febre amarela: ocorre somente pela fêmea, responsável pela transmissão no ciclo silvestre;
• Criadouros e oviposição: deposita os ovos na parede interna de ocos das árvores e bambus, próximo à lâmina d?água;
• Resistência dos ovos: ficam viáveis para eclosão por cerca de quatro meses em ambientes secos;
• Ciclo de vida (da eclosão do ovo à fase adulta): sete a dez dias;
• Tempo de vida (na fase adulta): cerca de 30 dias;
• Onde gosta de picar: em todas as partes do corpo.

Sabethes

• Habitat: ambiente silvestre, como matas (copa das árvores);
• Aparência: colorido metalizado, com tons de violeta, roxo, azul e verde (dependendo da espécie);
• Hábito: diurno, com maior atividade para picadas nas horas mais iluminadas do dia;
• Distância de voo: não é conhecida;
• Alvo preferencial: macacos, mas pode picar humanos;
• Transmissão do vírus da febre amarela: ocorre somente pela fêmea, responsável pela transmissão no ciclo silvestre;
• Criadouros e oviposição: coloca os ovos na água acumulada em ocos das árvores e bambus;
• Resistência dos ovos: precisam entrar em contato com a água logo após a postura. Não resistem em ambientes sem água;
• Ciclo de vida (da eclosão do ovo à fase adulta): cerca de um mês;
• Tempo de vida (na fase adulta): de 50 a 60 dias;
• Onde gosta de picar: principalmente na cabeça e no rosto.

Aedes aegypti

• Habitat: ambiente urbano e periurbano (em torno das residências);
• Aparência: -reto com listras brancas no tórax e nas patas;
• Hábito: diurno, com maior atividade para picadas no começo da manhã e no final da tarde, mas também pode picar à noite;
• Distância de voo: alcança um raio de 40 a 50 metros, mas pode atingir até 800 metros, caso precise;
• Alvo preferencial: humanos;
• Transmissão do vírus da febre amarela: ocorre somente pela fêmea, responsável pela transmissão no ciclo urbano;
• Criadouros e oviposição: deposita os ovos na parede interna do criadouro, próximo à lâmina d?água. Tem preferência por ambientes artificiais, comuns no ambiente urbano: pneus, caixa d?água, bandeja de ar condicionado, vaso de planta, ralos, dentre outros;
• Resistência dos ovos: ficam viáveis para eclosão por cerca de um ano em ambientes secos;
• Ciclo de vida (da eclosão do ovo à fase adulta): de sete a dez dias;
• Tempo de vida (na fase adulta): cerca de 30 dias;
• Onde gosta de picar: prefere pés e canelas, pela atração ao ácido lático. Mas é oportunista e pode picar outras partes do corpo também.

Monitoramento da doença

Na população humana, o aparecimento de casos de febre amarela é geralmente precedido de epizootias, ou seja, surtos em primatas não humanos. O Ministério da Saúde mantém o monitoramento contínuo de áreas estratégicas para identificação de surtos. Institutos vinculados à pasta, como a Fiocruz, no Rio de Janeiro, o Instituto Adolfo Lutz, em São Paulo, e o Instituto Evandro Chagas, no Pará, também realizam estudos com mosquitos urbanos (Aedes aegypti) e silvestres para monitorar a circulação viral.

Considera-se caso suspeito: indivíduo com quadro febril agudo (até sete dias), de início súbito, acompanhado de icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, residente em (ou procedente de) área de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de morte (por doença) de macacos ou isolamento de vírus em mosquitos vetores, nos últimos 15 dias, não vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado.

A febre amarela é de notificação compulsória imediata no Brasil —toda morte de macacos, bem como registro de casos suspeitos em pessoas deve ser comunicada pelas instituições envolvidas às autoridades locais em até 24 horas.

Observação: macacos são uma fonte importante de vigilância contra a febre amarela e não devem ser mortos quando encontrados pela população. Ao encontrar um animal morto, deve-se ligar para o Disque Saúde (136).

Fontes: Serviço de Jornalismo e Comunicação do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz); Jessé Alves (médico infectologista do setor de Medicina do Viajante do Instituto de Infectologia Emílio Ribas); Livro "História da Febre Amarela no Brasil", de Odair Franco (1969); Ministério da Saúde; Paho (Organização Pan-Americana de Saúde); Sociedade Brasileira de Infectologia; Sociedade Brasileira de Pediatria.

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