Crescem casos de câncer de pele e tratamentos questionáveis

John Dalman estava na sala de espera da clínica de dermatologia de Loxahatchee, Flórida, Estados Unidos, há menos de 15 minutos quando se virou para a esposa e disse que precisavam ir embora. Naquele momento.

"Foi quase uma reação de fuga ou luta", conta ele.

Com a face adormecida por causa de uma cirurgia de câncer de pele, Dalman, 69 anos, estava cercado por meia dúzia de outros pacientes com bandagens no rosto, couro cabeludo, pescoço, braços e pernas. Em uma consulta anterior, um jovem auxiliar médico tirara dez amostras de pele, que mostraram o crescimento lento de lesões cancerígenas não fatais. Esperando que as lesões fossem simplesmente raspadas numa próxima visita, ele ouviu que precisaria operar muitas, além de ser submetido a radioterapia completa.

O número de diagnósticos de câncer de pele para aqueles com mais de 65 anos está aumentando. Contudo, algumas pessoas da área, além de outros especialistas médicos, começam a questionar a necessidade de exames e tratamentos agressivos, principalmente em pacientes idosos frágeis, dada que a maioria dos cânceres de pele não costuma ser fatal.

"Sempre é possível fazer alguma coisa. Porém, só porque é possível, será que você deve fazer?", diz o dr. Charles A. Crecelius, geriatra de St. Louis que estudou o tratamento médico complexo em idosos.

Dalman foi se consultar com outro dermatologista. O médico considerou a radioterapia desnecessária, removeu várias lesões raspando, fez pequenos curativos e tudo estava acabado em 30 minutos.

Empresas de investimento estão comprando clínicas de dermatologia pelos EUA e instalando equipes de profissionais menos capacitados – como os auxiliares médicos que examinaram Dalman – para realizar exames e procedimentos em maior volume.

A grande maioria dos dermatologistas cuida dos pacientes com integridade e profissionalismo, e seu trabalho tem tido um papel essencial no diagnóstico de doenças de pele complexas, tais como o melanoma, a forma mais perigosa de câncer de pele, que cada vez é detectada mais cedo.

Porém, se o número de casos de melanoma está em ascensão, ele continua relativamente incomum. A incidência de carcinomas de pele do tipo basocelular e escamoso, que raramente são fatais, é de 18 a 20 vezes maior que a de melanoma. A cada ano nos EUA, mais de 5,4 milhões de casos são tratados em mais de 3,3 milhões de pessoas, um crescimento de 250 por cento sobre 1994.

O "New York Times" analisou dados de cobranças de tratamentos dermatológicos do Medicare (programa governamental de seguro-saúde para idosos) entre 2012 e 2015, e o banco de dados nacional de serviços médicos mantido pela Associação Médica Americana.

A análise do "Times" constatou um aumento acentuado no número de biópsias de pele por beneficiários do Medicare na última década; um aumento abrupto no número de auxiliares médicos, geralmente sem supervisão, realizando procedimentos dermatológicos, e um grande número de procedimentos invasivos efetuados em pacientes quase no fim da vida.

Em 2015, ano mais recente com dados disponíveis, o número de biópsias de pele no tradicional programa Parte B do Medicare cresceu 55 por cento na comparação com a década anterior – apesar de um leve decréscimo no número total de atendidos pelo programa.

Mais de 15 por cento das biópsias cobradas do Medicare naquele ano foram realizadas por auxiliares médicos ou enfermeiros trabalhando de forma independente. Em 2005, quase nenhuma, afirma o dr. Brett Coldiron, dermatologista de Cincinnati que já presidiu a Academia Americana de Dermatologia.

"Os anúncios pedem 'consulte-se com nossos dermatologistas', mas o que acontece nessas clínicas, com todo o dinheiro dos investidores por trás delas, é a contratação de um monte de auxiliares médicos e enfermeiros para suas próprias clínicas. E eles agem como se fossem médicos", diz Coldiron.

A Arcadia Healthcare Solutions, empresa de análise de dados de saúde, examinou procedimentos dermatológicos realizados em 17.820 pessoas com mais de 65 anos no último ano de vida, e constatou que biópsias de pele e congelamento de lesões pré-cancerosas eram realizados com frequência, muitas vezes nas semanas que antecediam a morte do paciente.

A empresa constatou o mesmo padrão no caso da cirurgia de Mohs, procedimento sofisticado para cânceres de pele escamosos e basocelulares que envolve o fatiamento da lesão em camadas. Cada camada é reembolsada separadamente.

Conforme constatou o "Times", em 2015, um em cinco procedimentos de Mohs reembolsados pelo Medicare foram realizados num paciente com pelo menos 85 anos.

O crescimento do auxiliar médico

A Bedside Dermatology é de propriedade da Advanced Dermatology and Cosmetic Surgery, com sede em Maitland, Flórida, o maior consultório de dermatologia do país, com um banco de dados de quatro milhões de pacientes novos ou ativos. No ano passado, a Harvest Partners, empresa de investimentos, teria aplicado US$ 600 milhões na clínica, conhecida como ADCS.

Em e-mail enviado na semana passada, o dr. Matt Leavitt, fundador e diretor executivo da ADCS, afirma que a empresa atualmente conta com 192 médicos, mas não quis confirmar outros números por se tratar de uma empresa privada. O site da clínica lista 124 auxiliares médicos; é um crescimento de 400 por cento sobre 2008, segundo páginas preservadas pelo Internet Archive's Wayback Machine.

A frequência com que um auxiliar médico ou enfermeiro faz biópsias de pele foi tema de um estudo, de 2015, da Universidade de Wisconsin, campus de Madison. Tomando por base 1.102 biópsias de 743 pacientes, pesquisadores descobriram que os auxiliares e enfermeiros realizaram quase seis biópsias para cada câncer de pele encontrado – mais do que o dobro do número realizado por médicos.

Em fevereiro, Riley Wood, 82 anos, foi à clínica ADCS, em Heathrow, Flórida, para um controle da pele com David Fitzmaurice, auxiliar médico.

Fitzmaurice decidiu que Wood deveria fazer duas biópsias – uma no couro cabeludo, por suspeita de um carcinoma de célula escamosa, e uma segunda no pescoço, em um ponto que poderia ser um melanoma.

O sangramento do ferimento da biópsia no pescoço de Wood durou vários minutos.

"Eu não gosto de agulhas", diz Wood, com uma voz lembrando um sussurro. Mesmo assim, ele diz seguir as recomendações de Fitzmaurice, a quem chamava de "dr. David". "Eu gosto dele. Ele é muito meticuloso e cordial."

Com a permissão de Wood, um repórter fotografou a área em que Fitzmaurice fez biópsia por suspeita de melanoma e enviou a imagem a nove médicos dermatologistas. Nenhum disse que o local apresentava sinais de melanoma. Entretanto, todos eles, espontaneamente, apontaram uma mancha adjacente que não fora observada por Fitzmaurice, afirmando parecer um câncer de pele que não era melanoma.

Dois meses mais tarde em entrevista telefônica, Leavitt defendeu o empregado, afirmando que o auxiliar provavelmente vira a mancha, mas sua grande prioridade era a suspeita de melanoma.

No dia seguinte à entrevista, Wood recebeu um telefonema da ADCS, solicitando que passasse por um segundo exame. A mancha não assinalada por Fitzmaurice era mesmo um carcinoma de célula escamosa, Leavitt afirmou em e-mail posterior.

Embora Leavitt tenha destacado que "exames de pele de rotina sejam uma ótima maneira de detectar potenciais problemas com antecedência", Coldiron disse estar ciente de profissionais que não são médicos fazendo exames básicos de pele.

O médico não está

A experiência de Dalman, o paciente que fugiu da sala de espera, começou em janeiro, quando marcou hora na clínica do dr. Joseph Masessa, acreditando que seria consultado por um dermatologista. Em vez disso, foi examinado por auxiliares médicos.

Ainda que Masessa tenha assinado a ficha médica de Dalman, eles nunca se encontraram. O médico não respondeu aos repetidos pedidos de entrevista.

No dia da cirurgia de Dalman, temendo que o auxiliar médico que lhe aplicou o anestésico faria o procedimento, ele foi embora às pressas.

Posteriormente, Dalman se consultou com o dr. Joseph Francis, dermatologista dos arredores de West Palm Beach, que se disse chocado não apenas com o número de biópsias realizadas de uma só vez, mas também com o tratamento agressivo proposto.

Além disso, quando Francis examinou o paciente, notou uma mancha assimétrica pigmentada, pouco maior que uma borracha de lápis, no ombro do paciente.

Tratava-se de um melanoma maligno, não documentado pelo auxiliar médico. Francis o removeu antes que houvesse chance de se espalhar.

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