Crianças devem ser sedadas no consultório dentário?

Em consultórios dentários de todos os Estados Unidos, crianças que precisam obturar cáries ou extrair dentes podem, às vezes, ser sedadas. O objetivo é reduzir sua ansiedade e aumentar a cooperação. As crianças podem ingerir um sedativo líquido ou inalar gás hilariante e, quando anestesiadas, estarão conscientes e calmas, assim o dentista será capaz de fazer um trabalho mais extensivo.

Em casos raros, porém, as crianças podem cair num nível mais profundo de sedação do que o previsto. Se não forem resgatadas rapidamente, é possível que parem de respirar ou que até mesmo venham a falecer. É fundamental que a equipe odontológica acompanhe os sinais vitais do paciente e reconheça rapidamente uma via aérea obstruída ou um problema cardíaco ou respiratório.

Nos últimos anos, relatos de crianças sedadas que morreram em consultórios odontológicos viraram notícia, alarmando legisladores, pais e profissionais da área. Em 2013, pesquisadores da Universidade de Washington encontraram 44 casos ao longo de três décadas nos quais pacientes faleceram após sedação ou anestesia geral. A maioria tinha de dois a cinco anos de idade.

Mais recentemente, em 2016, Daisy Lynn Torres, de 14 meses de idade, recebeu anestesia geral num consultório odontológico em Austin, no Texas, para obturar duas cáries, e morreu após uma parada cardiorrespiratória. Os pais entraram com um processo depois que especialistas não encontraram cáries na radiografia. Em junho, Daleyza Hernandez-Avila, de três anos, foi a um centro cirúrgico em Stockton, na Califórnia, para tratar os dentes e nunca mais acordou.

Para tornar a sedação segura, é importante seguir os protocolos estabelecidos, e muitos fatores devem ser cuidadosamente avaliados, segundo diretrizes de 2016 escritas em conjunto pela Academia Americana de Odontopediatria e pela Academia Americana de Pediatria.

1. Compreender a sedação

A sedação é uma sequência que vai da anestesia mínima, à moderada, à profunda e à geral, e, de acordo com as diretrizes, "é comum as crianças passarem do nível pretendido de sedação para um mais profundo". Assim, os pais devem questionar o dentista sobre o nível pretendido e quais medidas de segurança serão tomadas se, por exemplo, a sedação moderada se tornar profunda, e a criança não conseguir mais respirar sozinha.

"Quando se anestesia uma criança, o risco é pequeno, mas sempre existe, principalmente de obstrução das vias aéreas, se a criança, por algum motivo, se tornar muito sedada", diz Joseph P. Cravero, especialista em anestesia perioperatória do Boston Children's Hospital.

Em geral, um consultório de dentista tem menos profissionais a postos do que um hospital caso ocorra um problema. "Se você estiver trabalhando num hospital, basta apertar um botão, soar um alarme, e todos vêm ajudar com aquela criança", afirma Cravero. Já no consultório, "é preciso acionar um serviço de resgate" e o dentista deve começar a ressuscitação durante a espera.

A Sociedade para Pesquisa da Sedação Pediátrica – que coleta dados principalmente de hospitais, não de consultórios odontológicos – encontrou um nível baixo, mas persistente de eventos potencialmente letais ligados à sedação, tais como bloqueio das vias aéreas, queda no nível de oxigênio no sangue ou espasmo das cordas vocais, o que dificulta a respiração.

Infelizmente, não se sabe quantas crianças são sedadas em consultórios de dentistas nem a frequência dos problemas. "No setor de odontologia, só conhecemos os relatos de desastres, e é com isso que temos de trabalhar", conta Cravero, um dos fundadores da Sociedade.

2. Fatores de risco

Algumas crianças são particularmente vulneráveis à sedação por causa da idade, da anatomia ou de outros fatores. Amígdalas aumentadas, por exemplo, podem elevar a chance de obstrução das vias aéreas.

Crianças com menos de seis anos têm um risco maior de eventos adversos, como sugere um estudo de 2009, baseado em quase 50 mil procedimentos de sedação ou anestesia em 37 locais, principalmente hospitais. Os autores concluíram que a segurança da sedação depende da habilidade do profissional em administrar eventos menos sérios. Não foram registradas mortes, mas obstruções aéreas aconteceram quase 2.800 vezes.

"Crianças com menos de seis anos têm uma via aérea menor, que pode ser facilmente bloqueada", afirma Jeremy Horst, odontopediatra da Universidade da Califórnia, campus de San Francisco. "A diferença de tamanho da via aérea é enorme" entre uma criança de quatro e outra de 12 anos. Crianças muito jovens "não têm uma reserva de oxigênio no sangue tão grande quanto outras mais velhas ou quanto os adultos, então o organismo não consegue compensar lapsos curtos de oxigênio".

Crianças obesas e com sobrepeso também merecem consideração especial, avisa Deborah Studen-Pavlovich, diretora do programa de residência pediátrica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pittsburgh. O sedativo "não é metabolizado com rapidez, pois fica armazenado nas células de gordura, então o tempo de recuperação se torna maior", explica ela.

Os motivos ainda não estão claros, mas um estudo de 2009 constatou que crianças sedadas com problemas de desenvolvimento apresentam risco três vezes maior de redução do oxigênio no sangue, o que pode levar a complicações potencialmente letais.

3. Conheça as alternativas

"A sedação não faz parte da rotina odontológica", então, a primeira coisa que os pais devem perguntar é se ela é necessária, garante Paul Casamassimo, diretor de políticas do centro de pesquisa da Academia Americana de Odontopediatria.

A sedação pode ser necessária, por exemplo, se uma criança de três anos precisar de um tratamento de canal em molares cariados ou tiver um abscesso latejante, diz Casamassimo, responsável pela sedação de crianças no Nationwide Children's Hospital, em Columbus, no estado de Ohio. Já cáries menos profundas podem ser tratadas com a aplicação de diamino fluoreto de prata nas partes cariadas para deter a infecção; a solução pode escurecer as áreas cariadas, mas os dentes de leite vão cair.

"Não é apropriado que a sedação seja a primeira opção de tratamento" para todas as cáries, argumenta Horst. Opções menos arriscadas e menos invasivas, tais como a colocação de obturação temporária para ganhar tempo até a criança poder receber uma adequada, deveriam ser discutidas.

4. A experiência conta

A qualidade do treinamento de sedação do dentista é importante, pois ele precisa ser capaz de escolher os candidatos certos e a anestesia adequada e tem que saber como cuidar de uma criança sedada em excesso. Para aprender as técnicas de sedação, um odontopediatra estuda por mais dois ou três anos.

Em contrapartida, um dentista não especializado pode ter feito um curso de fim de semana sobre sedação moderada. "Não basta o treinamento em sala de aula", afirma Studen-Pavlovich.

A analgesia ou sedação moderada, também conhecida como sedação "consciente" exige mais vigilância do que a sedação mínima, por exemplo, com gás hilariante, porque a criança pode passar de um estado moderado a profundo, ou seja, nem sempre a criança consegue manter as vias aéreas livres. No caso de sedação moderada, o dentista deve ter à mão medicações de resgate e monitorar o nível de oxigênio e o pulso. Além disso, a Sociedade Americana de Anestesiologistas recomenda "um indivíduo qualificado" além do dentista para monitorar o paciente, pois isso "reduz o risco de eventos adversos", afirma Jeffrey S. Plagenhoef, presidente da entidade.

Tanto a sedação profunda quanto a anestesia geral por via intravenosa devem ser administradas somente por um anestesista qualificado, segundo a Sociedade.

Os odontopediatras também aprendem a lidar com as crianças ao conversar com elas. "Qualquer um consegue trabalhar com um paciente adormecido", diz Jeanette MacLean, odontopediatra de Glendale, no Arizona. "A gestão de comportamento é uma forma de arte em extinção."

O dinheiro também desempenha um papel. Peter Hartmann, dentista em Santa Barbara, na Califórnia, teme "que a sedação e a anestesia sejam usadas em demasia visando o lucro". No fim das contas, os pais precisam ser alertados dos riscos, benefícios e alternativas, afirma MacLean. "Caso contrário, procure uma segunda opinião."